Zolmitriptan, paracetamol/kodein eller tramadol til gravid med migrene
Fråga: En allmennlege etterspør status vedrørende bruk av zolmitriptan (Zomig nasal) under graviditet. Spørsmålet gjelder en gravid kvinne med alvorlige migrene- og hodepineplager som har god effekt av zolmitriptan, og som ikke tåler sumatriptan. Videre etterspørres hvilke analgetika som er foretrukket som behovsmedikasjon: Tramadol eller paracetamol/kodein (Paralgin forte) hos gravide? Pasienten har sjelden behov for slik tilleggsmedikasjon, men ved behov opplever kvinnen at tramadol har best effekt.
Svar: Spørsmålet ble innledningsvis diskutert på telefon, med oppsummering samt RELIS' artikkel om bruk av triptaner under graviditet og amming tilsendt spørsmålsstiller per epost (1).
OPPSUMMERT
Zolmitriptan kan brukes av gravide som ikke har god nok effekt av, eller som av ulike grunner ikke kan bruke, sumatriptan. Paracetamol/kodein er generelt å foretrekke fremfor tramadol, men begge legemidler kan brukes av gravide i korte sporadiske perioder i tilfeller der behandling med slike legemidler av lege er vurdert som nødvendig. Langvarig behandling med opioider bør generelt unngås. Under følger mer utdypende informasjon.
Bruk av triptaner hos gravide
Det er viktig at gravide med migrene blir godt behandlet. Utilstrekkelig behandling kan være uheldig, både for den gravide selv og for fosteret (1).
Gravide og ammende kan bruke triptaner dersom ikke-medikamentelle tiltak og vanlige smertestillende legemidler ikke har tilstrekkelig effekt. Blant triptanene er det mest dokumentasjon for og lengst klinisk erfaring med bruk av sumatriptan hos gravide og ammende, og sumatriptan er derfor førstevalg blant triptanene. Samlet sett tyder ikke informasjonen som finnes på at sumatriptan (eller andre triptaner) er fosterskadelig, gir økt sjanse for spontanabort, lav fødselsvekt eller for tidlig fødsel. Det er heller ikke vist at sumatriptan medfører andre svangerskapskomplikasjoner (1).
Selv om sumatriptan i utgangspunktet regnes som førstevalg, må legen i hvert enkelt tilfelle vurdere hva som er den beste behandlingen av migrenen. Legen må da ta hensyn til hvilke medisiner kvinnen tidligere har forsøkt og hatt effekt av. Dersom hun tidligere har hatt god effekt av et annet triptan enn sumatriptan, kan det etter en individuell nytte-/risikovurdering i noen tilfeller være best å fortsette med dette triptanet mens hun er gravid eller ammer (1).
Zolmitriptan
Foreliggende datagrunnlag på bruk av zolmitriptan under graviditet er begrenset, men foreløpig dokumentasjon tyder ikke på en økt risiko for fosterskader. To kohortstudier med tilsammen 513 zolmitriptan-eksponerte gravidteter fant ingen økt risiko for fosterskader etter eksponering for zolmitriptan hovedsakelig i første trimester. Informasjon om påvirkning av andre svangerskapsutfall mangler (2a).
Kodein og tramadol
Opioider, inkludert tramadol, kan brukes av gravide på klar indikasjon, men bør kun brukes i korte perioder. Langvarig bruk av alle typer opioider bør generelt unngås ved ikke-maligne smerter på grunn av manglende dokumentasjon på effekt ved slike smerter og faren for avhengighet (3).
Ifølge en oversiktsartikkel om behandling av migrene hos gravide har opioider generelt begrenset effekt ved migrene. Sporadisk behandling med opioider som kodein er imidlertid angitt å kunne være aktuelt hos gravide med migrene, som et sistevalg, hvis andre legemidler har hatt utilstrekkelig effekt (4).
Den samlede forskningen tyder alt i alt ikke på at kodein medfører noen betydelig økt risiko for fosterskadelige effekter ved eksponering tidlig i svangerskapet. Majoriteten av studiene har ikke funnet en økt risiko, men datagrunnlaget er noe motstridende. Generelt gjelder at studiene ofte er beheftet med konfundering, som gjør vanskelig å skille eventuelle effekter av kodein fra dem knyttet til mors underliggende sykdom eller andre legemidler brukt samtidig. Risiko for andre svangerskapskomplikasjoner er ikke godt undersøkt, men vi har heller ikke noen direkte mistanke om uheldige effekter (2b).
Dokumentasjonen som foreligger for bruk av tramadol under graviditet er begrenset, og mindre enn den som foreligger for kodein. Også for tramadol er informasjonen noe motstridene når det gjelder risiko for fosterskader. To kohortstudier omtales i et oppslagsverk, der det ble funnet en beskjeden økning for kardiovaskulære misdannelser, samt økt risiko for klumpfot i den største av de to studiene. Det kommenteres at det ikke kan utelukkes at funnet kan skyldes ufullstendig justering for konfunderende faktorer. I den andre mindre studien fant man ingen økt risiko for fosterskader. Man tror altså ikke at bruk av tramadol hos mor innebærer noen særlig risiko for fosterskader hos barnet i magen, men vi trenger flere studier for å gi et sikrere svar (2c).
Tramadol har både opioide, serotonerge og noradrenerge effekter, og kodein bør derfor generelt vurderes som alternativ dersom behandling med svake opioider anses som nødvendig i en kort periode (3).
Bruk av opioider i svangerskapet kan fremkalle hypotoni, respirasjonsdepresjon, nedsatt sugeevne eller gi lettere psykomotorisk påvirkning av det nyfødte barn. Dersom gravide bruker opioider hyppig/over lengre tid mot slutten av svangerskapet, er det risiko for at det nyfødte barnet kan få abstinenssymptomer etter fødsel (neonatalt abstinsenssyndrom; NAS) (3). Ved hyppig/lengre tids bruk av opioider mot slutten av svangerskapet, bør fødeavdelingen få beskjed om dette, slik at de kan følge litt ekstra med på barnet.
Andre alternativ
Paracetamol regnes som førstevalg hos gravide med behov for smertestillende behandling. NSAIDs er generelt hyppig brukt mot migrene, og kan også brukes av gravide etter individuell vurdering av lege, men NSAIDs skal som kjent ikke brukes i tredje trimester (1, 4).
Forebyggende behandling
Nevner til slutt at hvis gravide får alvorlige og hyppige anfall (mer enn 3-4 per måned) kan det være indisert med profylaktisk behandling. Dette gjelder særlig hvis anfallene er forbundet med økt belastning på fosteret ved for eksempel dehydrering og vekttap, og når effekten av symptomatisk behandling er dårlig. Hvis det er nødvendig med forebyggende behandling er betablokkere som metoprolol og propranolol i lavest mulige effektive dose førstevalg (5).
- Myhr R, Haven G et al. Gravide og ammende kan bruke triptaner. http://www.relis.no (Publisert: 25. august 2017).
- UKTIS (UK Teratology Information Service). a) Triptans in pregnancy. (Sist oppdatert: April 2020). b)Codeine or Dihydrocodeine in Pregnancy (Sist oppdatert: October 2015). c) Tramadol. (Sist oppdatert: januar 2021). https://www.toxbase.org/
- RELIS database 2020; spm.nr. 8255, RELIS Midt-Norge. www.relis.no
- Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
- RELIS database 2018; spm.nr. 6972, RELIS Midt-Norge. www.relis.no