Frågedatum: 2021-10-12

RELIS database 2021; id.nr. 15029, RELIS Vest

Behandling av svangerskapskvalme hos kvinne som ammer

Fråga: Spørsmålet gjelder en gravid pasient i første trimester og som opplever plagsom svangerskapskvalme. Hun har fra før et barn på 6 måneder som hun ammer. Er det et kvalmestillende medikament, utover andre ikke-medikamentelle tiltak, som kan anbefales? Spørsmål fra ei jordmor.

Svar: Det er viktig både for den gravide og for barnet i magen at svangerskapskvalmen behandles tilstrekkelig. Det er også gunstig for barnet som ammes at mor er så frisk som mulig.

Det finnes ikke egne retningslinjer for behandling av svangerskapskvalme ved samtidig amming. Valg av behandling til kvinner som ammer må derfor ta utgangspunkt i retningslinjene for svangerskapskvalme generelt, samt barnets helsetilstand. Det vises til to tidligere Relis-artikler for beskrivelse av behandling av svangerskapskvalme generelt (1, 2).

Det minnes også om at all behandling av svangerskapskvalme skal skje i samråd med lege, som både kjenner kvinnens og barnets helsetilstand. Dette på bakgrunn av at behandlingskrevende svangerskapskvalme skal følges tett opp, og fordi medisiner til bruk mot svangerskapskvalme er reseptpliktige.

I utgangspunktet regnes antihistaminer, som meklozin (Postafen) eller prometazin (Phenergan), som førstevalg ved behandling av svangerskapskvalme, etterfulgt av dopaminantagonister, som blant annet metoklopramid (1, 2). Ondansetron kan være aktuelt ved alvorlig svangerskapskvalme (1, 2). Under oppsummeres kort det som er kjent om bruk av ovennevnte legemidler under amming.

Meklozin og prometazin
Selv om det er lang erfaring med bruk av disse legemidlene mot kvalme hos gravide (1, 2), er det mindre erfaring med bruk over lengre perioder hos ammende, som jo vil være aktuelt ved behandling av svangerskapskvalme hos kvinner som fortsatt ammer. Det er ukjent i hvor stor grad disse medisinene går over i morsmelk (3ab, 4ab). Andre fentiazinderivater er rapportert å gå over i liten grad (3b), og begge legemidler vurderes som sannsynlig forenelig med amming i et anerkjent oppslagsverk (4b). Etter vår vurdering utgjør verken bruk av meklozin eller prometazin grunnlag for å fraråde amming når slik bruk er vurdert av lege å være nødvendig med hensyn til mor.

Ettersom tretthet/søvnighet er en vanlig bivirkning som kan oppstå ved bruk av slike antihistaminer generelt, kan en eventuell påvirkning av barnet som ammes blant annet være sedasjon (3ab, 4ab).

Metoklopramid
Dersom man ikke opplever nok effekt av antihistaminer, er dopaminantagonister som metoklopramid generelt neste trinn i behandlingstrappen (1, 2). På bakgrunn av at metoklopramid også tradisjonelt har vært brukt for å øke melkeproduksjonen, er det lang erfaring med bruk av dette legemidlet under amming, men da i en kortere periode på et par uker (3c, 4c). I hvor stor grad metoklopramid går over i morsmelken ser ut til å kunne variere fra person til person, men substansen vil vanligvis gå over i så små mengder at vi ikke forventer påvirkning av diebarnet (3c, 4c).

Det er i noen tilfeller sett mage-/tarmproblemer hos diebarnet (3c), men etter vår vurdering kan likevel metoklopramid i de fleste tilfellene brukes ved amming i normale doser når dette er nødvendig og bruken er avtalt med lege.

Ondansetron
Det er ikke oppgitt hvor ille svangerskapskvalmen er hos den aktuelle kvinnen. I tilfeller med alvorlig svangerskapskvalme kan det også bli aktuelt med ondansetron (1, 2).

Det er en del erfaring med bruk av ondansetron som kvalmestillende i forbindelse med keisersnitt (3d). Bruk i denne sammenheng er ikke kjent at har gitt bivirkninger hos diebarn. Bruk utover denne settingen er det mindre erfaring med (3d). Basert på farmakokinetiske egenskaper, forventes imidlertid en relativt lav eksponering hos barnet som ammes (4d). Et oppslagsverk trekker frem at legemidlet også blir brukt til barn helt ned i 1 måneders alder, og at mengdene som går over i morsmelk forventes å være betydelig mindre enn dosen som brukes i den sammenheng (3d).

En vanlig bivirkning av ondansetron er forstoppelse (5), og er dermed også blant mulige bivirkninger som kan oppstå hos barnet som ammes.

Oppfølging av barnet som ammes
Behandling av svangerskapskvalme vil ofte innebære behov for bruk av kvalmestillende over en lengre periode. Langvarig behandling øker generelt risikoen for mulig påvirkning av barnet som ammes. Generelt gjelder at nyfødte, syke og premature barn er mest følsomme for påvirkning fra legemidler i morsmelk, mens eldre barn som ikke lenger fullammes vil være mindre følsomme for slik påvirkning.

Selv om det i utgangspunktet ikke forventes bivirkninger hos barnet som ammes ved bruk av de ovennevnte legemidlene, bør foreldrene likevel få beskjed om være oppmerksom på mulige symptomer hos diebarnet for sikkerhets skyld. Dersom de observerer symptomer som de mistenker kan være bivirkninger hos barnet som ammes, bør de ta kontakt med lege. Hva som anses som potensielle symptomer/bivirkninger ved bruk av de ulike legemidlene er angitt i avsnittene over, men andre symptomer kan ikke sikkert utelukkes på bakgrunn av at dokumentasjonen på bruk under amming som nevnt er tynn.

Når det er sagt, understreker vi at amming ikke bør stå i veien for nødvendig kvalmestillende behandling hos mor, og at behandling med kvalmestillende ikke gir grunnlag for å fraråde amming hos kvinner som ønsker å fortsette med dette.

1. Heitmann K, Havnen GC. Behandling av svangerskapskvalme - Hva må farmasøyter vite? Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(9): 21-3
2. Heitmann K, Havnen GC. Behandling av alvorlig svangerskapskvalme. Utposten 2019; 48(5): 46-48
3. National Library of Medicine (USA). Drugs and Lactation database (LactMed). a) Meclizine. (Sist oppdatert: 31. oktober 2018). b) Promethazine. (Sist oppdatert: 20. september 2021). c) Metoclopramide. (Sist oppdatert: 19. juli 2021). d) Ondansetron. (Sist oppdatert: 15. februar 2021). https://toxnet.nlm.nih.gov/lactmed
4. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2019; 18th ed.: a) 389. b) 634. c) 418-9. d) 472-3.
5. Smith JA, Fox KA et al. Nausea and vomiting of pregnancy: Treatment and outcome. Version 130.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. september 2021).