Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Legemiddelvalg ved angst og ADHD hos barn/ungdom



Fråga: Henvendelse fra lege innen psykiatri om behandling av ADHD og angst hos barn/ungdom med mulig psykiatrisk komorbiditet. Pasienten har vært behandlet med fluoksetin (Fluoxetin) for angst og metylfenidat (Ritalin), atomoksetin (Strattera) og lisdeksamfetamin (Elvanse) for ADHD-symptomer. Legemidlene er blitt seponert på grunn av bivirkninger og/eller usikker effekt, og pasienten er nå svært hemmet av angst. Spørsmålet er om det har noen hensikt i å prøve ut andre ADHD-medisiner, for eksempel Aduvanz (lisdeksamfetamin) eller deksamfetamin (Attentin) eller om det på bakgrunn av det han allerede har prøvd ikke vil nytte? Kunne deksamfetamin sammen med for eksempel sertralin (Zoloft) være verdt et forsøk?

Svar: ANGST
Ved medikamentell behandling av angst er antidepressiva i utgangspunktet førstevalg (1). Dette er gjeldende ved primære angstlidelser, men dersom angst er en del av ADHD-symptombildet er det grunnlag for å vurdere annerledes. En metaanalyse av 23 studier med totalt 2959 barn viste at behandling med sentralstimulerende hos barn med ADHD reduserte angst sammenlignet med placebo (2). Dette tilsier at adekvat behandling av grunnsykdom, ADHD, kan redusere behovet for spesifikk legemiddelbehandling av angst.

Pasienten har prøvd behandling med fluoksetin med usikker effekt og mulige bivirkninger. Sertralin er blant SSRIene med indikasjon angst ved behandling av voksne, og er trukket frem som et mulig førstevalg til barn og unge (3, 4). Ettersom pasienten har hatt usikker effekt og mulige bivirkninger ved behandling med fluoksetin, anbefaler vi langsom titrering av for eksempel sertralin med tett oppfølging av pasienten. Ved et eventuelt skifte må man være oppmerksom på lang halveringstid for både fluoksetin og aktiv metabolitt. Det kan være behov for utvasking, samt lav startdose av sertralin. Ikke-medikamentelle tiltak med fokus på atferdsendring vil fremdeles være aktuelle.

ADHD
Pasienten har allerede prøvd sentralstimulerende (metylfenidat, lisdeksamfetamin) og atomoksetin mot ADHD-symptomer. Metylfenidat ble seponert på grunn av søvnvansker, atomoksetin på grunn av redusert matlyst og lisdeksamfetamin på grunn av usikker effekt. Hensikten med utprøvingen er en systematisk evaluering av effekt og bivirkninger ved behandlingen og vurdering av aktuell dosering. Ved utprøving av legemidler mot ADHD anbefales det å evaluere effekt etter behandling i cirka 4 uker (5). Dersom pasienten opplever uakseptable bivirkninger eller manglende nytte av behandlingen bør behandlingen seponeres og andre alternativ vurderes. Dersom utprøvingen ble begrenset av bivirkninger, kan det være aktuelt å prøve med et annet legemiddel mot ADHD. I det aktuelle tilfellet er det gjerne deksamfetamin, andre formuleringer av metylfenidat enn Ritalin eller eventuelt guanfacin som kan prøves (4). Aduvanz er samme legemiddel som Elvanse, bare med indikasjon voksne pasienter og litt andre styrker tilgjengelig, og vurderes derfor ikke som et alternativ (6a-b). For å redusere risikoen for bivirkninger kan det også her prøves med langsom titrering av dose og tett oppfølging av pasienten. De sentralstimulerende legemidlene metylfenidat og amfetamin er strukturelt forskjellige, men har tilnærmet lik effekt på ADHD-symptomer, med noe bedre effekt av metylfenidat hos barn/unge og amfetamin hos voksne (7). Legemiddelgruppen deler også mange av de samme bivirkningene.

RELIS får en rekke spørsmål knyttet til symptomintensitet gjennom døgnet ved ADHD og riktig bruk av ulike formuleringer (depot eller umiddelbar frisetting). Dette, og tidspunkt for administrering av aktuelle legemidler er viktige momenter i den medikamentelle behandlingen. For eksempel søvnvansker som beskrevet tilsier at man bør unngå dosering av stimulerende legemidler til ettermiddag/kveld. Det er vist at redusert appetitt er hyppig rapportert i startfasen av behandling, med for eksempel atomoksetin, men etter hvert får pasienter vanligvis toleranse for bivirkningen (8). Pasient og foreldre må instrueres om at ved hver ny oppstart av legemidler kan forbigående tidlig-bivirkninger føre til dårlig etterlevelse/for rask seponering. Hele poenget med å evaluere effekt etter cirka 4 uker, som nevnt ovenfor, tar hensyn til dette.


OPPSUMMERING
Angstforstyrrelser forekommer ganske ofte hos barn og voksne med ADHD. En vellykket behandling av ADHD kan redusere behov for spesifikk angstmedisin. For å tilstrebe vellykket behandling bør vurdering av legemiddel, formulering, tidspunkt for administrasjon og dose gjøres. Ved spesielt sensitive pasienter anbefales forsiktig titrering av dose og grundig informasjon til pasient/pårørende om risiko for forbigående tidlig-bivirkninger. Viktig at alle berørte er informert om å avvente endelig effekt etter 4 uker hvis mulig. Ved kombinasjonsterapi anbefaler vi å titrere dose av ett legemiddel om gangen. Hvis man velger sentralstimulerende er det ikke store forskjeller med hensyn til effekt og toleranse i legemiddelgruppen. Hvis man velger spesifikk behandling av angst er sertralin et alternativ til fluoksetin.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. T5.1.1 Angstlidelser. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2021).
  2. Coughlin CG, Cohen SC et al. Meta-Analysis: Reduced Risk of Anxiety with Psychostimulant Treatment in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015;25(8):611-7. doi: 10.1089/cap.2015.0075.
  3. Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening. Veileder i BUP, 4. utgave. Faglig veileder for barne-og ungdomspsykiatri. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne--og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere (Publisert: Mai 2019).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Angstlidelser hos barn og unge. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 5. juni 2020).
  5. Helsedirektoratet. 3.4. Legemiddelbehandling av ADHD/ Hyperkinetisk forstyrrelse. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/adhd (Sist oppdatert: 13. juni 2018).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Aduvanz (Sist oppdatert: 15. april 2021). b) Elvanse (Sist oppdatert: 4. juni 2021). https://www.legemiddelsok.no/
  7. Faraone SV, Banaschewski T et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev 2021;128:789-818. doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.01.022.
  8. Wernicke JF, Kratochvil CJ. Safety profile of atomoxetine in the treatment of children and adolescents with ADHD. J Clin Psychiatry 2002;63 Suppl 12:50-5.