Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Z-hypnotika ved søvnapné



Fråga: Lege innen psykiatri har en voksen pasient med obstruktiv søvnapné, klassifisert som mild etter gjennomført inngrep. Som del av søvnbehandlingen er det aktuelt å bruke zopiklon (Imovane) annenhver natt, men legen ser at søvnapne er oppført som kontraindikasjon for zopiklon. Hvor absolutt er denne kontraindikasjonen, og hva er risiko ved å forskrive likevel? Er det andre alternativer innen samme legemiddelgruppe som er å foretrekke? Det er forsøkt melatonin og alimemazin, henholdsvis uten effekt og med bivirkninger. Pasienten behandles ellers med escitalopram (Cipralex), kandesartan og amlodipin.

Sammanfattning: Foruten generell anbefaling om å unngå hypnotika til pasienter med søvnapné, har vi ikke funnet konkret årsak til kontraindikasjonen for zopiklon. Det varierer også mellom ulike land hvorvidt søvnapné er angitt som en kontraindikasjon i preparatomtalen til preparat som inneholder zopiklon. En systematisk gjennomgang fra 2015 konkluderte med at det ikke foreligger dokumentasjon for skadelige effekter av ulike legemidler, deriblant z-hypnotika, på alvorlighetsgraden av OAS. Z-hypnotika har også vært undersøkt for gunstige effekter på symptomer relatert til søvnapné uten tydelige funn.

Svar: I den norske preparatomtalen (SPC) til zopiklon er "søvnapné" oppført som kontraindikasjon, mens i engelsk SPC er "alvorlig søvnapné" oppført som kontraindikasjon (1, 2). I USA, hvor S-isomeren eszopiklon er markedsført, er ikke søvnapné nevnt i SPCen (3). Vi vet ikke hvorfor legemiddelprodusenter vurderer kontraindikasjoner forskjellig mellom land for samme legemiddel.

Sovemedisiner har historisk vært frarådet til pasienter med obstruktiv søvnapné (OSA). Bakgrunnen for dette er risiko for redusert muskeltonus i øvre luftveier og forsinket oppvåkning, med påfølgende forverring av hypoksemi. Anbefalingen har vært basert på erfaring med benzodiazepiner, mens det har manglet data på effekter fra z-hypnotika (4). I en norsk studie fant forfatterne at cirka 40 % av pasienter med insomni hadde OSA, både pasienter behandlet med zopiklon og ubehandlede pasienter, sammenlignet med 12 % av kontrollgruppen uten insomni (5).

I 2015 publiserte Cochrane en systematisk oversikt på hypnotika og andre sovemedisiner og deres effekt på OSA (6). Av z-hypnotika var eszopiklon og zolpidem inkludert i oversikten. Ettersom de inkluderte studiene jevnt over var små, av kort varighet, og med uklar metodologisk kvalitet, er flere studier nødvendig for å kunne si noe sikkert om både effekt og sikkerhet ved slik bruk. For zolpidem var det en studie som viste statistisk og klinisk reduksjon av oksygenmetning. I kontrast til dette viste en studie med eszopiklon gunstig effekt på OSA med en reduksjon i apné-hypopné-indeks (AHI). Forfatterne konkluderte med at det kan være grunnlag for større og mer langvarige studier på eszopiklon for å vurdere det terapeutiske potensialet. På overordnet nivå konkluderte forfatterne med at det ikke foreligger dokumentasjon for negative effekter på OSA fra noen av de inkluderte legemidlene, basert på målinger av AHI og oksygendesaturasjonsindeks (ODI).

En australsk forskergruppe har publisert tre artikler om emnet (4, 7, 8). I 2017 en studie på fysiologiske effekter i luftveiene fra zopiklon, zolpidem og temazapam hos pasienter med og uten OSA (4). I 2019 en åpen pilot-studie som undersøkte effekt av enkeltdose 10 mg zolpidem på OSA-symptomer (7). I 2020 publiserte gruppen en randomisert dobbelt-blindet placebo-kontrollert studie som undersøkte effekt av en enkelt-dose 15 mg zopiklon på OSA-symptomer (8). Forskergruppen har på bakgrunn av resultatene i studien fra 2017 utviklet en hypotese om at z-hypnotika kan ha gunstig effekt på OAS-symptomer hos et utvalg pasienter, men har ikke kunnet vise dette i etterfølgende publikasjoner. Til gjengjeld har de heller ikke observert negative effekter på OSA fra bruk av z-hypnotika.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Imovane. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 26. februar 2021).
  2. UK Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA). Summary of Product Characteristics (SPC) Zimovane 7,5 mg film-coated tablets (Sist oppdatert: 7. juli 2021). https://www.medicines.org.uk/emc/
  3. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Label information Eszopiclone tablet, coated. https://dailymed.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 27. september 2019).
  4. Carberry JC, Fisher LP et al. Role of common hypnotics on the phenotypic causes of obstructive sleep apnoea: paradoxical effects of zolpidem. Eur Respir J 2017;50(6):1701344. doi: 10.1183/13993003.01344-2017.
  5. Sivertsen B, Omvik S et al. Sleep and sleep disorders in chronic users of zopiclone and drug-free insomniacs. J Clin Sleep Med 2009;5(4):349-54.
  6. Cirignotta F, Mondini S et al. Zolpidem-polysomnographic study of the effect of a new hypnotic drug in sleep apnea syndrome. Pharmacol Biochem Behav 1988;29(4):807-9. doi: 10.1016/0091-3057(88)90212-2.
  7. Mason M, Cates CJ et al. Effects of opioid, hypnotic and sedating medications on sleep-disordered breathing in adults with obstructive sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev 2015;(7):CD011090. doi: 10.1002/14651858.CD011090.pub2.
  8. Carberry JC, Grunstein RR et al. The effects of zolpidem in obstructive sleep apnea - An open-label pilot study. J Sleep Res 2019;28(6):e12853. doi: 10.1111/jsr.12853.
  9. Carter SG, Carberry JC et al. Randomized Trial on the Effects of High-Dose Zopiclone on OSA Severity, Upper Airway Physiology, and Alertness. Chest 2020;158(1):374-385. doi: 10.1016/j.chest.2020.02.057.