Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av tics



Fråga: Lege har et litt vrient tilfelle hvor de forsøker finne en medikamentell behandling for ung voksen pasient med motoriske tics i form av strøminger/kriblinger i over- og underkroppens muskulatur. Varighet over flere år, diagnostisert i tenårene og nødvendig nevrologisk diff. diagnostikk må sies å ha vært godt nok gjennomført.

Pasienten har tidligere forsøkt behandling med klonidin over noen måneder, men dette ga kun kortvarig og begrenset effekt. Aktuelt forsøkt Risperdal (risperidon), men ingen effekt og som forventet en god del bivirkninger og ønsker ikke gå videre med behandlingsforsøk i denne legemiddelgruppen.

Det står nevnt i legemiddelhåndboken noen studier på Topimax (topimarat) og Keppra (levetiracetam). Legen har ingen erfaring med dosering av denne type preparat, ei heller med dosering på denne indikasjon.

Er det mulig å få litt rådgivning på bl.a. hvilke doser som har blitt brukt i studier, eventuelt om det finnes andre preparat eller legemiddelgrupper som det kan være aktuelt å forsøke mot tics, og som med rimelig sannsynlighet også kan godkjennes for bruk i Norge på denne indikasjonen?

Svar: Viser til tidligere utredning fra RELIS om ulike medikamenter som er aktuelle ved tics knyttet til Tourettes (1).

Fra Norsk Legemiddelhåndbok: Topiramat og levetiracetam er omtalt i noen få publikasjoner og ser ut til å ha effekt på tics. De kan være alternativer ved manglende effekt eller betydelige bivirkninger av antipsykotika, f.eks. ekstrapyramidale symptomer eller vektøkning (3).

For topimarat foreligger det en metaanalyse for effekt og toleranse ved tics assosierte tilstander (2). Metaanalysen omfatter 15 studier, og involverer 1070 deltakere i alderen 2-17, med ca. 65% menn. Dose var 25-150 mg/dag, og doser over 200 mg/dag var assosiert med økt grad av bivirkninger. Forfatterne finner at topimarat er mer effektivt og bedre tolerert enn f.eks. haloperidol eller tiaprid (3).

Ifølge Medscape var levetiracetam godt tolerert og mulig effektiv i en innledende studie, men 2 påfølgende studier fant ingen fordel (4). Her er beskrivelsen av effekt og doser fra en av studiene (5):

«The efficacy of clonidine and levetiracetam for treating tics in Tourette syndrome was compared in a 15-week randomized, double-blind, flexible dose, crossover study at Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD. In 10 subjects, ages 8-27 years, the mean Total Tic Score improved significantly with clonidine compared with levetiracetam, whereas the Yale Tic Severity Scale did not change. With levetiracetam, none of the measures showed a change. The initial dose of clonidine was 0.05 mg, twice daily, and levetiracetam 10 mg/kg/day, divided twice daily. The mean maximum dose for clonidine was 0.20 mg/day, and for levetiractam, 1,150 mg/day. The mean Tic Score and Tic Severity Scale scores at baseline were similar in treatment groups. Sedation occurred with clonidine in 5 patients and irritability as a side effect of levetiracetam in 4. Clonidine reduced the frequency of tics but levetiracetam had no effect.”

En oppsummeringsartikkel om antiepileptika og behandling av tics ved Tourette fra 2013 finner at topimarat er lovende, men at studiene har vært for korte til å vurdere kjente bivirkninger som somnolens, kognitive problemer og vekttap. Artikkelen finner at levetiracetam har vist til dels motstridende funn (6).

Legger også ved en oversikt over alternative behandlingsvalg (med begrunnelse) som f.eks. cannabis-preparater og botuliniumtoksin i en behandlingsanbefaling som inkludere også overnevnte grupper (7).

For topimarat og levetiracetam er ikke tics godkjent indikasjon, heller ikke for klonidin ifølge preparatomtalene. Men forskrivning på godkjenningsfritak for denne indikasjonen er nok prevalent i Norge.

Referenser:
  1. RELIS database 2020; spm.nr. 8313, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. T5.10 Tics og Tourettes syndrom. https://www.legemiddelhandboka.no/T5.10/Tics_og_Tourettes_syndrom. Besøkt 29. september 2021.
  3. Yu L, Yan J et al. Revisiting the Efficacy and Tolerability of Topiramate for Tic Disorders: A Meta-Analysis. JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT PSYCHOPHARMACOLOGY 2020; 30(5): 316-325.
  4. Robertson WC. What is the role of levetiracetam in the treatment of Tourette syndrome (TS) and other tic disorders? https://www.medscape.com/answers/1182258-177191/what-is-the-role-of-levetiracetam-in-the-treatment-of-tourette-syndrome-ts-and-other-tic-disorders. Besøkt 29. september 2021.
  5. Hedderick, EF, Morris, CM and Singer, HS (2009). Double-blind, crossover study of clonidine and levetiracetam in Tourette syndrome. Pediatr Neurol Jun 200940(6): 420–425, DOI: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2008.12.014 PubMed
  6. Cavanna AE, Nani A. Antiepileptic drugs and Tourette syndrome. Int Rev Neurobiol 2013;112:373-89. doi: 10.1016/B978-0-12-411546-0.00012-3.
  7. Pringsheim T, Okun MS et al. Practice guideline recommendations summary: Treatment of tics in people with Tourette syndrome and chronic tic disorders. Neurology 2019; 92: 896-906. doi:10.1212/WNL.0000000000007466.