Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Metylfendiat og ventrikulære ekstrasystoler



Fråga: Psykiater har behov for råd angående mulighet for medikamentell behandling av ADHD pasient der det er påvist hjerterytmeproblematikk. Pasienten er selv fortvilet over situasjonen fordi hun følte at hun med Ritalin (metylfendiat) fikk en langt bedre hverdag.

Kardiolog er tilbakeholden, anbefaler at man om mulig avstår fra medikamentell behandling for ADHD men tilkjennegir samtidig at han ikke har fullgod oversikt over dette med ADHD medisiner og hjerterytmeproblematikk. Som psykiater har heller ikke jeg god oversikt over problematikken denne pasienten har. I samråd med kardiolog retter psykiater forespørsel til RELIS Vest.

Bakgrunn: Pasient i 20-årene. Somatisk frisk, god fysisk form, ingen pågående medisinering for somatiske eller psykiske helseplager foruten bruk av p-pille/Yasmin (drosperienon/etnyløstradiol). Hun har etter diagnostisert ADHD hos psykologspesialist/nevropsykolog blitt henvist til u.t. for oppstart medisinering.

Behandling ble april 2021 iverksatt med Ritalin (metylfenidat) kapsel med modifisert frisetting etter somatisk undersøkelse hos fastlege, herunder diverse blodprøver, orienterende nevrologisk us og kardiologisk us med blodtrykk, puls og EKG.

Initialt Ritalin kapsel 10 mg x 1 med gradvis økning til 30 mg.

Som ledd i somatisk oppfølging i opptrappingsperioden har pas vært til EKG us hos fastlege og det ble der påvist hjerterytmeproblematikk med hyppige VES. Ritalin ble seponert og pasienten ble da henvist til kardiolog der hun nå har vært til undersøkelse x 2:

1) Time hos kardiolog i juni 2021:Hoveddiagnoser I49.3 - Ventrikulær prematur depolarisasjon (ICD-10. "Vurdering: Hun merker svært lite til palpitasjoner, men kan nok registrere ujevn puls når hun kjenner på den. Føler ikke at dette hemmer henne i trening, men sier også at hun aldri har følt at hun har særlig god kondisjon. Dagens R test viser VES i 16% av totalt antall hjerteslag. Ingen arytmi registrert, kun sinusrytme. Det er sett koblede VES og bigemini. I vilken grad sentralstimulerende medikasjon trigger arytmi(VT) med såpass hyppige VES, er usikkert, men kan ikke utelukkes i tilstrekkelig grad og det blir derfor vanskelig å anbefale fortsatt Ritalin medikasjon. I så fall burde man gjort en elektrofysiologisk undersøkelse i forkant. I utgangspunktet er det heller ikke indikasjon for rytmestabiliserende medikasjon når symptombyrden er så lav. Jeg setter henne opp til en R test om 3 mnd for en kontroll."

2) Time hos kardiolog september 2021: Hoveddiagnoser I49.3 - Ventrikulær prematur depolarisasjon (ICD-10). "Vurdering Tendensen til VES har gått noe ned til 12,3% denne gang. I tillegg er det endel forstyrrelser slik at det reelle antall ligger nok litt lavere. Ingen symptomer fortsatt. Hun har nå vært uten sentralstimulerende medikasjon. R-TEST: Utført over 3 døgn. Det er på automatisk telling registrert 30016 VES og 546 SVES. VES i 12,3% av tilfellene."

Svar: Relativt nye utredninger fra RELIS oppsummerer ADHD-midler og hjertesykdom. Dokumentasjon for økt risiko for alvorlig kardiovaskulær sykdom er svak, og risiko for pasienter med eksisterende kardiovaskulær sykdom er i all hovedsak ikke undersøkt (1). Det finnes ikke data som gir grunnlag for å rangere ADHD-legemidler med hensyn til kardiovaskulær risiko, og flere steder åpnes det for at behandling kan gjennomføres forutsatt at kardiolog involveres både før og underveis i behandlingen (2).

Ventrikulære ekstrasystoler (VES) er ikke uvanlig og regnes som en relativt benign tilstand. Når VES ikke gir kliniske symptomer er konservativ behandling foreslått (3). Risiko for VES-indusert kardiomyopati tilsier > 10 000 - 20 000 VES per døgn (4). Andre kilder definerer hyppig VES som > 10% av antall hjerteslag, og viser til at frekvensen av VES korrelerer kun moderat med risiko for kardiomyopati (5).

I en kasusbeskrivelse av en mann på 45 år som fikk metylfendiat 36 mg x 1 i 2 måneder ble VES (over 24 timer) redusert fra 3429 (med metylfendiat) til 395 (ved ny måling tre måneder etter seponering av metylfendiat). Etter 7 mnd var det ingen VES på Holter monitorering (6). Samme kilde viser til at VES er meldt som bivirkning kun 30 ganger i totalt 9 573 704 rapporter (2016-tall) i WHO`s bivirkningsdatabase (6). Oppdatert utvidet produktomtale (SPC) for Ritalin viser til ukjent frekvens for VES som bivirkning (7), og VES vil erfaringsmessig være hyppig forekommende i en placebogruppe (3, 5). Ved søk i PubMed i dag var det kun 2 treff på de tre termene: «ventricular extrasystole methylphenidate». Den andre kilden utenom (6) i PubMed-søk viser til muligheten for autonom instabilitet som alternativ årsak til VES hos disponerte pasienter, og i den forbindelse nytte av behandling med metoprolol (8). Forfatterne har også publisert påstand om at metylfenidat kan øke parasympatisk aktivitet og potensielt redusere hjertefrekvens-variabilitet ved autonom dysfunksjon (9).

Basert på det overstående er det dessverre ikke noe godt grunnlag i litteraturen til å gi et spesifikt råd vedrørende den aktuelle pasienten. Slik vi forstår det har pasienten under behandling med Ritalin (metylfendiat) fått påvist hyppige VES (16% av totalt antall hjerteslag), og det foreligger ikke noe undersøkelse før oppstart med legemiddel (baseline). Etter seponering er frekvensen av VES (12,3% av totalt antall hjerteslag). Er denne endringen signifikant eller kan variasjonen mellom de to målingene forklares av målemetode/andre faktorer? Er det et spørsmål er om pasienten har en autonom dysfunksjon og/eller elektrofysiologisk forstyrrelser uavhengig av metylfendiat?

Rådet vil være å diskutere muligheten for utvidet elektrofysiologisk diagnostikk av pasienten. Resultat av videre diagnostikk, samt styrke på indikasjon for behandling, vil være av betydning for tiltak og valg. Hvis medikamentell behandling igjen blir aktuelt, vurdere å bruke laveste effektive dose.

Referenser:
  1. RELIS database 2021; spm.nr. 8656, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  2. RELIS database 2019; spm.nr. 7813, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. Prez-Silva A, Merino JL. Frequent ventricular extrasystoles: significance, prognosis and treatment. E-Journal of Cardiology Practice 2011; 9: 17.
  4. Stokke MK. VENTRIKULÆRE EKSTRASYSTOLER – ÅRSAK, RISIKO OG BEHANDLING. Hjerteforum 2015; 28(3): 11-19.
  5. Cha YM, Lee GK et al. Premature Ventricular contraction-induced cardiomyopathy. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 229–236.
  6. Montastruc F, Montasruc JL et al. Cardiovascular safety of methylphenidate should also be considered in adults. BMJ 2016; 353 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.i3418.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 5. oktober 2020).
  8. Buchhorn R, Christian W. Ventricular arrhythmias in children with attention deficit disorder – a symptom of autonomic imbalance? Cardiology in the Young (2014), 24, 120–125.
  9. Buchhorn R, Müller C et al. How to Predict the Impact of Methylphenidate on Cardiovascular Risk in Children with Attention Deficit Disorder: Methylphenidate Improves Autonomic Dysfunction in Children with ADHD. ISRN Pharmacol. 2012; 2012: 170935.