Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Rivaroksaban vs lågmolekylært heparin ved overflatisk tromboflebitt



Fråga: Ei sjukehusavdeling har over lengre tid nytta lågmolekylært heparin (LMWH) ved overflatiske tromboflebittar. No oppgjev Norsk legemiddelhandbok for helsepersonell at rivaroksaban òg kan nyttast ved denne indikasjonen. Kva er kjeldegrunnlaget for denne anbefalinga? Har ikkje LMWH ein antiinflammatorisk komponent som vil vere fordelaktig ved denne indikasjonen? Spørsmål frå sjukehusfarmasøyt.

Sammanfattning: Kjeldegrunnlaget som ligg til grunn for behandlingsanbefalingane for overflatiske tromboflebittar er av låg til moderat kvalitet. På bakgrunn av varierande studiedesign, utfallsmål og samanlikningsgrunnlag, er det ikkje mogleg å gjere gode samanlikningar mellom dei ulike behandlingane. På noverande tidspunkt har ein best evidens for at profylaktisk bruk av fondaparinuks er gunstig for dei fleste med overflatiske tromboflebittar, med tanke på betring av både lokale symptom og tromboemboliske komplikasjonar.

Svar: Ikkje konsensus om optimal behandling av overflatiske tromboflebittar Antitrombotisk behandling for overflatiske tromboflebittar er aktuelt hos pasientar med auka risiko for djup venetrombose (DVT), men er ikkje rutinemessig indisert ved overflatisk tromboflebitt (1). Målet med behandling er å lette lokale symptom, førebyggje residiv av overflatisk tromboflebitt, samt førebyggje omfanget og skadepotensialet av ein mogleg blodpropp (2).

Tromber lokalisert i lårvenene ( vena saphena magna og vena saphena parva) synast å medføre størst risiko for påfølgjande komplikasjonar og kan dermed krevje meir aggressiv behandling. Det finst likevel ikkje risikostratifiserings-verktøy basert på lokalisering av trombe og pasientkarakteristika for øvrig (2).

Det er heller ikkje konsensus for kva som er den mest optimale behandlinga mot overflatiske tromboflebittar, og det synast å vere store variasjonar mellom fagmiljø. Den første Cochrane-analysen som undersøkte effekt og tryggleik av ulike behandlingar mot overflatiske tromboflebittar kom i 2007, og har sidan blitt oppdatert to gonger, seinast i 2018 (2). Det er den siste oppdatering av denne som synast å ligge til grunn for tilrådingane ein i dag finn i norske kjelder, slik som Legemiddelhandboka og Norsk elektronisk legehandbok (1, 3). Tilsvarande tilrådingar finst i eit internasjonalt klinisk oppslagsverk (4)

Kjeldegrunnlag for behandlingsanbefalingar for overflatiske tromboflebittar
Den nyaste Cochrane-meta-analysen inkluderte 33 studiar, som hadde ulike utfallsmål, varierande studiedesign og undersøkte ei rekkje ulike behandlingar, med varierande samanlikningsgrunnlag. Samanlikningar med placebo er berre gjort for fondaparinuks og LMWH, og evidensen vart vurdert å vere av moderat kvalitet for fondaparinuks og låg kvalitet for LMWH. Behandling med rivaroksaban er ikkje samanlikna med placebo, men med fondaparinuks. Denne studien hadde likevel ikkje styrke nok til å kunne stadfeste med sikkerheit at den eine behandlinga ikkje var dårlegare enn den andre (non-inferiority) (2).

Ifølgje Cochrane-analysen er profylaktisk bruk av 2,5 mg subkutan fondaparinuks dagleg i 45 dagar den behandlinga som på noverande tidspunkt har best evidensgrunnlag til å bli framhalde som adekvat behandling for dei fleste med overflatiske tromboflebittar. Samanlikna med placebo er fondaparinuks assosiert med ei signifikant reduksjon i symptomatisk venøs tromboembolisme (VTE), samt ein reduksjon av omfang og residiv av overflatisk tromboflebitt. Det var ikkje forskjellar i klinisk relevante blødingar eller arterielle tromboemboliske hendingar i dei to behandlingsgruppene (2).

Éin studie med 472 deltakarar med ein eller fleire risikofaktorar for tromboemboliske komplikasjonar, fann ingen forskjellar mellom 10 mg rivaroksaban dagleg i 45 dagar og 2,5 mg subkutan fondaparinuks dagleg i 45 dagar kva gjaldt førebyggjing av symptomatisk VTE, auka omfang eller residiv av overflatisk tromboflebitt. På bakgrunn av manglande styrke i studien, er det vanskeleg å vurdere kor «sant» dette funnet er. Til forskjell frå den placebo-kontrollerte fondaparinuks-studien såg ein òg ein auke i risiko for tromboemboliske hendingar etter behandlingspreioden på 45 dagar. Dette kan indikere at pasientar med høg risiko kan krevje lengre behandlingstid (2).

LMWH har blitt samanlikna med placebo, i tillegg til ei rekkje andre behandlingar mot overflatiske tromboflebittar (men ikkje rivaroksaban). Samalikna med placebo, er LMWH assosiert med ein reduksjon av omfang og residiv av overflatisk tromboflebitt, medan effektane på symptomatisk VTE var ikkje-signifikante (2).

Ifølgje Cochrane-analysen, er evidensen foreløpig for svak til å konkludere om effekt av rivaroksaban og LMWH på risikoen for VTE hos pasientar med overflatiske tromboflebittar, og eventuelt kva rolle desse skal ha i behandlinga (2).

Ein annan systematisk oversiktsartikkel og meta-analyse frå 2019 som inkluderte 17 studiar, stadfestar funna frå Cochrane-analysen (5).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Overflatisk tromboflebitt. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 9. august 2021).
  2. Di Nisio M, Wichers IM et al. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2018; 2(2): CD004982.
  3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Oveflatisk tromboflebitt. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 14. juni 2021).
  4. Scovell S. Superficial vein thrombosis and phlebitis of the lower extremity veins. Version 50.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. februar 2021).
  5. Duffett L, Kearon C et al. Treatment of superficial vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2019; 119(3): 479-89.