Frågedatum: 2021-11-24

RELIS database 2021; id.nr. 15135, RELIS Vest

Insulin i subkutan smertepumpe ved palliativ behandling

Fråga: Er det mulig å tilsette insulin til subkutan smertepumpe ved palliativ behandling, for å unngå for mye stikking i pasienten? Spørsmål fra lege.

Svar: OPPSUMMERING
Vi vil på generelt grunnlag fraråde å tilsette insulin til subkutane smerteblandinger. Vi har ikke funnet dokumentasjon i litteraturen på fysikalsk-kjemisk forlikelighet og stabilitet av en slik type blanding. I palliativ fase vil behovet for insulin synke mens behovet for smertelindring kan øke, noe som også ville ha gjort det terapeutisk utfordrende å bruke en slik blanding.

Fysikalsk-kjemisk forlikelighet og stabilitet av smerteblandinger og insulin
Fysikalsk-kjemisk forlikelighet og stabilitet er et aspekt som må sikres for alle blandinger til parenteral bruk. Blanding av ulike legemidler medfører risiko for uforlikelighet og redusert stabilitet av de ulike legemidlene, og risikoen øker jo flere komponenter som er tilsatt i blandingen. Redusert stabilitet kan medføre nedbryting/omdanning av virkestoff til inaktive substanser. Uforlikeligheter kan gi utfellinger som kan tette kanylen, gi irritasjon på injeksjonsstedet og/eller forandre absorpsjonen av legemiddelet for blandinger gitt subkutant. Kompetansesenter for lindrande behandling (Helseregion Vest) anbefaler i utgangspunktet å ikke blande flere enn to til tre legemidler i samme blanding til bruk i subkutan infusjonspumpe (1).

Insulinmolekylet er et stort og komplekst protein, som finnes tilgjengelig i flere ulike former (for eksempel humant insulin, insulin lispro, insulin aspart) og formuleringer med forskjellige virketider. Det er flere utfordringer knyttet til stabilitet av insulin, som for eksempel utfellinger ved lave pH-verdier og sorpsjonsfenomener som kan forårsake variabelt og uforutsigbart tap av virkestoff ved kontakt med overflaten til blant annet plastmaterialer. Både for humant insulin og insulinanaloger har man data på utfelling og adsorpsjon av insulin til beholdere og plastslanger av ulike eksterne systemer for administrasjon av legemiddel (2a-d, 3).

Et slikt legemiddel vil man generelt være restriktiv med å blande med andre legemidler, og vi vil fraråde å blande insulin med andre legemidler uten å ha data på fysikalsk-kjemisk forlikelighet og stabilitet. Det fins også et stort antall kombinasjoner av ulike legemidler i forskjellige konsentrasjoner ved kombinasjon mellom smerteblanding og insulin, og forlikelighet og stabilitet må i utgangspunktet undersøkes for hver enkelt blanding.

Vi har gjort søk i oppslagsverk som omtaler fysikalsk-kjemisk stabilitet og forlikelighet av legemidler i blandinger og får ingen treff ved søk på insulin og kombinasjon med forskjellige andre legemidler som er vanlig brukt i subkutane smerteblandinger (morfin, midazolam, ketamin, oksykodon, fentanyl, haloperidol) (2, 4). Vi har ikke funnet informasjon om at kompatibilitet med andre legemidler er undersøkt for subkutane injeksjoner med insulin. Vi har heller ikke funnet annen litteratur som omtaler smerteblandinger tilsatt insulin, og antar dette skyldes at det ikke er vanlig praksis med slike blandinger.

Vi har vært i kontakt med det palliative fagmiljøet, som ikke er kjent med at insulin tilsettes subkutane smerteblandinger og på generelt grunnlag vil fraråde slik praksis (5). Insulinbehovet synker mot slutten av livet, samtidig som behovet for smertelindring kan øke, noe som vil gjøre en slik tilnærming komplisert med potensielt hyppig behov for justeringer, i tillegg til det fysikalsk-kjemiske aspektet som er diskutert ovenfor.

Diabetesbehandling i palliasjon
Palliative veiledere omtaler diabetesbehandling i livets sluttfase, og behandlingsanbefaling avhenger av om pasienten er i livets siste måneder, uker eller dager. Generelt er det et mål å forenkle insulinregimet, for eksempel ved å bytte til formuleringer som kan gis en gang daglig. I livets siste dager er anbefalingen å vurdere å avslutte insulinbehandling der dette er mulig og pasienten er asymptomatisk, og eventuelt gi korttidsvirkende insulin ved behov. Eventuelt benyttes et forenklet regime med redusert dose av langtidsvirkende insulin en gang daglig (6-8).

1. Kompetansensenter i lindrande behandling, Helseregion Vest. Legemiddel i blanding til bruk i subkutan infusjonspumpe. https://helse-bergen.no/seksjon/KLB/Documents/Legemiddel%20og%20refusjon/Legemiddel-i-blanding.pdf (Sist oppdatert: Juli 2019).
2. Micromedex® 2.0 (online). a) Insulin aspart, b) Insulin lispro, c) Insulin, regular, d) Insulin glulisine. (IV Compatibility). https://www.helsebiblioteket.no/ (Lest: 23. november 2021).
3. Snow EK, editor. Insulins general statement. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 9. november 2021).
4. American Society of Health-System Pharmacists. Insulin. The ASHP Injectable Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 13. juli 2021).
5. Kompetansesenter i lindrande behandling, Helseregion Vest. Personlig kommunikasjon, 23. november 2021.
6. Wessex Palliative Physicians 2019. The palliative care handbook – a good practice guide. 9th edition. https://www.ruh.nhs.uk/for_clinicians/departments_ruh/palliative_care/documents/palliative_care_handbook.pdf (Lest: 23. november 2021).
7. Greater Manchester and Eastern Cheshire Strategic Clinical Networks. Palliative care pain and symptom control guidelines for adults. 5th edition. https://www.england.nhs.uk/north-west/wp-content/uploads/sites/48/2020/01/Palliative-Care-Pain-and-Symptom-Control-Guidelines.pdf (Sist oppdatert: November 2019).
8. Diabetes UK. End of life guidance for diabetes care. https://www.diabetes.org.uk/professionals/position-statements-reports/diagnosis-ongoing-management-monitoring/end-of-life-care (Sist oppdatert: 11. november 2021).