Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Deksamfetamin og metadon



Fråga: Kvinne i 20 årene. I LAR med metadon tbl. Kjent ADHD, prøvd ut mange medisiner, men avsluttet grunnet lite effekt og forverring av migrene og andre bivirkninger. Står per nå på Attentin () 60 mg. Ble anbefalt å dele dosen, men mener at hun ikke får noe effekt hvis dosen blir delt opp. Ble forsøkt å dele dosen slik at hun tok 30 om morgen og 30 til formiddag, ingen effekt ifølge pasienten. Bedre effekt hvis hun inntar alt samtidig om morgen, noe som ikke er anbefalt fra Felleskatalogen. Per nå skal pasienten innta Attentin 50 mg og Intinive (guanfacin) 1 mg i 4 uker før ny vurdering. Ønskelig med en farmakologisk råd om å samle dosen om morgen og om det er sett bedre effekt på pasienter? Er det forsvarlig å øke dosen til 70 mg Attentin hvis pasienten har lite effekt av 60 mg allerede. Alle andre medikamenter er prøvd uten effekt. Pasienten rapporterer også at hun må ta ADHD medisinene før LAR medisin for at de skal gi noe effekt. Opplever at 90% av effekten forsvinner om hun tar det sammen med eller etter metadon. Er det vist noe forskning på dette? Fra en lege i LAR.

Svar: Når det gjelder maksimumsdose av Attentin (deksamfetamin) vises det til tidligere utredning fra RELIS (1). Å øke dosen ut over dette er det sannsynligvis relativt lite systematisk erfaring med, men noe finnes i litteraturen.

Å behandle pasienter med ADHD og kronisk rusmisbruk er utfordrende, og en konsensusartikkel (2) viser til erfaringer med høye doser i størrelsesorden metylfenidat opp til 180 mg/dag (3), og 60 til 80 mg/dag av racemisk amfetamin i depot-formulering i pasientgruppen (4). Konsensus-artikkelen (2) viser til preferanser med høye doser langtidsvirkende sentralstimulerende, og nevner f.eks. kombinasjon av atomoksetin og naltrekson, når det foreligger samtidig ADHD og kronisk rusmisbruk.

En kilde fra Norge (5) viser til at det foreligger få studier av behandling av ADHD i populasjoner med kronisk rusmisbruk, og at farmakoterapi kan være potensielt ineffektiv. Kilden viser bla. til en kontrollert studie hvor man ikke fant noen forskjell mellom metylfendiat, bupropion eller placebo hos pasienter på vedlikeholdsbehandling med metadon (6). Det er også resultater fra norske forskere som viser til at hos pasienter som mottar substitusjonsbehandling for rusmisbruk brukes det høye doser ADHD-medisin. For fire av 5 ADHD medisiner var gjennomsnittlig dose nær høyeste anbefalte dose, mens gjennomsnittlig dose av metylfendiat økte i studieperioden (2015-2017) (7). Syttifem percentilen for daglig dose av deksamfetamin lå på 52 (2015), 60 (2016) og 64 (2017) i denne reseptregister-studien.

Det synes fra det overstående om erfaringen er at det kan være behov for høye doser, og at depotformulering foretrekkes. Det finnes ingen depottabletter med deksamfetamin som har markedsføringstillatelse i Norge, men lisdeksamfetamin (Aduvanz) har en depotfunksjon og kan vurderes. Ellers er Dexedrine Spansule er en depottablett med virketid på 6-8 timer, som kan forskrives etter søknad om godkjenningsfritak til Statens legemiddelverk (8). Beslutningen om å gi Attentin én eller to ganger daglig skal være basert på symptomforløpet på ulike tider av døgnet (9). Dette vil sannsynligvis kunne variere betydelig innen pasientgruppen. Siste dose bør ikke tas senere enn kl. 17 ved økte søvnvansker (10).

En kilde (11) problematiserer samtidig bruk av legemidler som stimulerer sentralnervesystemet og legemidler som er sentralnervøst dempende. Kilden nevner f.eks. kombinasjon av amfetaminer og buprenorfin, hvor legemidlene delvis kan motvirke hverandres effekter, og dermed disponere for overdose av de respektive. I rusmiljø kalles dette med å kombinere sentralstimulerende og sentralnervøst dempende (typisk kokain og heroin) for «speedballing». Speedballing skal øke rush samtidig som man ønsker å redusere negative effekter av de respektive stoffene.

Hvordan er dette blitt vurdert i forhold til den aktuelle pasienten? Det beskrives at hun må administrere ADHD-medisinene før LAR-medisin, og at 90% av effekten forsvinner hvis vedkommende tar Attentin sammen med metadon. Metadon er en fullagonist med lang halveringstid, og bortsett fra erfaringen med å ta ADHD-medisin før LAR-medisin er det usikkert om endret tidspunkt for administrasjon gir vesentlig bedre effekt. Hvis pasienten sitt hovedproblem er ADHD, er det vurdert om LAR-medisin i form av metadon kompliserer behandlingen? Er andre LAR-medisiner vurdert?

Referenser:
  1. RELIS database 2020; spm.nr. 6090, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Crunelle CL, Van den Brink W et al. International Consensus Statement on Screening, Diagnosis and Treatment of Substance Use Disorder Patients with Comorbid Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Eur Addict Res 2018; 24: 43–51.
  3. Konstenius M, Jayaram-Lindström N, Guterstam J, Beck O, Philips B, Franck J: Methylphenidate for attention deficit hyperactivity disorder and drug relapse in criminal offenders with substance dependence: a 24-week randomized placebo-controlled trial. Addiction 2014;109:440–449.
  4. Levin FR, Mariani JJ, Specker S, Mooney M, Mahony A, Brooks DJ, Babb D, Bai Y, Eberly LE, Nunes EV, Grabowski J: Extended-release mixed amphetamine salts vs placebo for comorbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2015;72: 593–602.
  5. Karlstad O, Furu K, Skurtveit S, Selmer R. Prescribing of drugs for attention-deficit hyperactivity disorder in opioid maintenance treatment patients in Norway. Eur Addict Res 2014; 20: 59-65.
  6. Levin FR, Evans SM et al. Treatment of methadone-maintained patients with adult ADHD: double-blind comparison of methylphenidate, bupropion and placebo. Drug Alcohol Depend 2006; 81: 137–148.
  7. Vold JH, Aas C et al. Dispensation of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) medications in patients receiving opioid agonist therapy; a national prospective cohort study in Norway from 2015 to 2017. BMC Psychiatry 2020; 20: 119.
  8. RELIS database 2017; spm.nr. 11776, RELIS Vest.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Attentin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert 11. mai 2021).
  10. L6.8.1.1 Deksamfetamin/amfetamin. https://www.legemiddelhandboka.no/L6.8.1.1/Deksamfetamin/amfetamin. Besøkt 11. november 2021.
  11. American Addiction Centers. Dangers of Combining Suboxone and Adderall. Dangers of Combining Suboxone and Adderall (americanaddictioncenters.org). Besøkt 11. november 2021.