Frågedatum: 2021-12-17

RELIS database 2021; id.nr. 15206, RELIS Vest

Østrogen i behandling av osteoporose hos postmenopausale kvinner

Fråga: I forbindelse med KUPP spør lege i allmennpraksis om menopausal hormonterapi (MHT) med østrogen kan erstatte annen medikamentell behandling mot osteoporose hos postmenopausale kvinner?

Sammanfattning: Østrogen er ikke ansett som førstevalg ved forebygging og behandling av osteoporose. I flere behandlingsveiledere er menopausal hormonterapi nevnt som aktuell behandling for yngre kvinner (under 60 år), dersom kvinnen har klimakterielle symptomer som tilleggsindikasjon, eller dersom det foreligger kontraindikasjoner mot annen osteoporosebehandling.

Svar: Østrogen øker bentettheten Bortfall av østrogen fører til tap av benmasse hos kvinner i overgangsalder (1). Østrogen gitt som menopausal hormonterapi (MHT, tidligere kalt hormone replacement therapy, HRT) motvirker dette bentapet, og reduserer risiko for benbrudd, både vertebrale og non-vertebrale brudd, inkludert hoftebrudd (2-4). Det er omdiskutert om risikoreduksjonen vedvarer etter seponering (5). En hypotese går ut på at østrogenbehandling bare har en midlertidig effekt ved å utsette det postmenopausale bentapet, og at beintettheten vil falle raskt etter seponering av østrogen («catch-up bone loss») (6). Dette fenomenet er i så fall ikke unikt for MHT, og er sett ved seponering av andre osteoporosebehandlinger som denosumab (7, 8). Andre har ikke har funnet at beintapet er akselerert etter seponering av MHT, sammenlignet med kvinner som aldri har brukt MHT (9). Det er også vist at postmenopausale kvinner som tidligere har brukt østrogener har høyere bentetthet enn kvinner som aldri har brukt hormonterapi (10, 11).

Østrogen ansees generelt ikke som førstevalg
Lenge var hormonbehandling med østrogen blant få tilgjengelige behandlingsalternativer ved osteoporose, og bruken var utbredt, men det finnes nå mange andre tilgjengelige behandlingsalternativer, blant annet ulike bisfosfonater, denosumab og PTH-analog (teriparatid). I internasjonale og flere norske veiledere, ansees ikke lenger MHT som førstevalg ved forebygging og behandling av osteoporose (12-17, 19). Bruken av østrogen har trolig også vært begrenset de siste tiårene grunnet risiko for bivirkninger som blant annet ble presentert i WHI-studien tidlig på 2000-tallet (13). For eldre postmenopausale kvinner (over 60 år) ansees risikoen for bivirkninger, inkludert brystkreft, koronar hjertesykdom, slag og venøs tromboembolisme, å veie tyngre enn den positive effekten på benmassen (13). Det er derfor i de fleste retningslinjer anbefalt at kvinner som er i behov av osteoporoseforebyggende behandling, men uten annen indikasjon for MHT (det vil si vasomotoriske symptomer i form av hetetokter og nattesvette), foreskrives andre legemidler (13-14).

Østrogen aktuelt til yngre kvinner ved samtidig klimakterielle plager
Det er noe ulike anbefalinger med hensyn til bruk av østrogen i forebygging og behandling av osteoporose i både internasjonal og norsk litteratur som omhandler osteoporose (12-18), og enkelte nevner ikke østrogen/MHT som behandlingsvalg (19). Norsk endokrinologisk forening og Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) foreslår hormonbehandling med østrogen som aktuelt alternativ for yngre postmenopausale kvinner i alderen 45-60 år dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner (15, 18). Det er dog ikke nevnt hvilke preparater eller doser som er aktuelle ved denne indikasjonen (15, 18). Norsk gynekologisk forening foreslår at MHT kan være et godt første alternativ for behandling av osteopeni/osteoporose hos kvinner før 60 årsalder med uttalt risiko for osteoporose, der andre kontraindikasjoner ikke foreligger (16). Norsk revmatologisk forening nevner at østrogensubstitusjon er et alternativ hos kvinner med prematur menopause, peri- eller nylig postmenopausale kvinner med lett osteoporose og samtidig klimakterielle plager, uten økt risiko for tromboembolisk sykdom (17). I en internasjonal retningslinje er det foreslått at yngre kvinner (sent i 40 årene til tidlig i 50-årene) som foreskrives MHT grunnet vasomotoriske symptomer, vanligvis ikke har behov av ytterligere legemidler for forebygging eller behandling av osteoporose (13). I en annen retningslinje fra en internasjonal ekspertgruppe er MHT nevnt som aktuelt behandlingsvalg primært for kvinner under 60 år med lav risiko for bivirkninger, der bisfosfonater og denosumab ikke kan brukes, og som har samtidige klimakterielle plager (12).

Behandling av osteoporose er ikke blant godkjente indikasjoner for alle østrogenpreparater som brukes i MHT (20). I Norge har østradiol depotplaster i styrkene 50, 75 og 100 mcg/24 timer og perorale østradiolpreparater med 1-2 mg østradiol indikasjon osteoporoseprofylakse hos postmenopausale kvinner med økt risiko for fremtidige osteoporotiske brudd, og som ikke tolererer andre legemidler godkjent for osteoporoseprofylakse, eller der slike legemidler er kontraindisert (20).

Forekomsten av osteoporose og osteoporoserelaterte brudd øker nærmest eksponentielt med alder (21). Det kan tenkes at for majoriteten av kvinner som er i behov av behandling eller forebygging av osteoporose, vil MHT trolig ikke være aktuelt grunnet for høy alder.

Kvinner med tidlig menopause (før fylte 45 år) anbefales MHT til forventet menopausealder
Det foreligger ikke randomiserte studier som har undersøkt langtidseffekter av MHT til kvinner med tidlig menopause (før fylte 45 år). Observasjonsstudier har dog vist økt risiko for osteoporose og brudd ved tidlig menopause (22). Basert på dette anbefales det at disse kvinnene tilbys MHT frem til forventet menopausealder, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner (16, 23). Dette er uavhengig av om kvinnen har klimakterielle plager.

1. Sowers MR, Zheng H et al. Changes in bone resorption across the menopause transition: effects of reproductive hormones, body size, and ethnicity. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2854–63.
2. Barrionuevo P, Kapoor E et al. Efficacy of Pharmacological Therapies for the Prevention of Fractures in Postmenopausal Women: A Network Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1623-1630
3. Torgerson DJ, Bell-Syer SE. Hormone replacement therapy and prevention of nonvertebral fractures: a meta-analysis of randomized trials. JAMA 2001;285:2891–2897
4. Cauley JA, Robbins J et al. Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral density: the Women’s Health Initiative randomized trial. JAMA 2003; 290:1729–1738
5. Barrett-Connor E, Wehren LE, Siris ES, Miller P, Chen YT, Abbott TA 3rd, Berger ML, Santora AC, Sherwood LM. Recency and duration of postmenopausal hormone therapy: effects on bone mineral density and fracture risk in the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA) study. Menopause. 2003;10(5):412-9.
6. Sornay-Rendu E, Garnero P et al. Effect of withdrawal of hormone replacement therapy on bone mass and bone turnover: the OFELY study. Bone 2003; 33:159–166
7. Anastasilakis AD, Makras Pet al. Denosumab Discontinuation and the Rebound Phenomenon: A Narrative Review. J Clin Med. 2021;10(1):152
8. McClung MR, Wagman RB, Miller PD, Wang A, Lewiecki EM. Observations following discontinuation of long-term denosumab therapy. Osteoporos Int. 2017;28(5):1723-1732.
9. Greendale GA, Espeland M et al; PEPI Safety Follow-Up Study (PSFS) Investigators. Bone mass response to discontinuation of long-term hormone replacement therapy: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Safety Follow-up Study. Arch Intern Med. 2002;162(6):665-72.
10. Bagger YZ, Tanko LB et al. Two to three years of hormone replacement treatment in healthy women have long-term preventive effects on bone mass and osteoporotic fractures: the PERF study. Bone 2004;34:728–735
11. Papadakis G, Hans D et al. The Benefit of Menopausal Hormone Therapy on Bone Density and Microarchitecture Persists After its Withdrawal. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(12):5004-5011
12. Eastell R, Rosen CJ et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595-1622.
13. Rosen HN, Drezner MK. Menopausal hormone therapy in the prevention and treatment of osteoporosis. Version 16.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2021).
14. Osteoporosis. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. juli 2020).
15. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi (2018). Osteoporose. http://www.legeforeningen.no/ (Publisert: 30. september 2021)
16. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Overgangsalder (menopause). http://www.legeforeningen.no/ (Besøkt: 1. november 2021).
17. Norsk revmatologisk forening. Nasjonal veileder i revmatologi. Osteoporose. http://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: 14. okt 2021)
18. Norsk elektronisk legehåndbok. Osteoporose. https://legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 15. desember 2021).
19. Faggruppe for osteoporose og benhelse, Norsk ortopedisk forening. Behandlingsveileder ved lavenergibrudd. http://www.legeforeningen.no/ (Sist oppdatert: mai 2019)
20. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Estradot b) Estalis c) Activelle d) Femoston e) Femostonconti f) Sequidot g) Indivina h) Trisekvens i) Novofem https://www.legemiddelsok.no (Søk: 26. oktober 2021).
21. Kanis JA, Johnell O et al. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int. 2001;12(12):989-95
22. Faubion SS, Kuhle CL et al. Long-term health consequences of premature or early menopause and considerations for management. Climacteric 2015;18:483-491.
23. Pinkerton J. Hormone Therapy for Postmenopausal Women. N Engl J Med 2020; 382 (5): 446-55