Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


P-piller vs. MHT hos kvinner i tidlig menopause



Fråga: Spørsmålet gjelder kvinner i tidlig menopause som står på p-piller av prevensjonshensyn. Bør disse pasientene på et tidspunkt byttes over på menopausal hormonterapi (MHT), og eventuelt når bør dette bytte skje? Spørsmål fra en allmennlege i forbindelse med KUPP .

Svar: OPPSUMMERING
For kvinner i tidlig menopause med prevensjonsbehov fremstår hormonspiral i kombinasjon med transdermal østradiol som et godt behandlingsalternativ. Denne kombinasjonen er også et godt alternativ for kvinner som ønsker amenore. Dette på bakgrunn av at transdermal østradiol foretrekkes fremfor peroral østradiol til denne gruppen både med hensyn til redusert risiko for komplikasjoner og en mer fysiologisk hormonprofil. Spiralen ivaretar behovet for både prevensjon og endometriebeskyttelse. P-piller er også et alternativ hos kvinner med tidlig menopause og som har behov for prevensjon, men har muligens ikke like beskyttende effekt på bentetthet som MHT. En mer detaljert beskrivelse av bakgrunnen følger under.

BAKGRUNN
Menopausal hormonterapi (MHT) anbefales frem til forventet menopausealder
Med tidlig menopause menes kvinner som kommer i menopause før 45 års alder, inkludert kvinner med prematur ovarialinsuffisiens/-svikt (POI). Kvinner med tidlig menopause anbefales substitusjonsbehandling med østrogener fram til 50 års alder, gitt at det ikke foreligger kontraindikasjoner. Det er påvist høyere sykelighet og dødelighet med POI, og østrogensubstitusjon anbefales som behandling av symptomer og for å forebygge senere komplikasjoner som urogenitale plager, nevrologisk sykdom, osteoporotiske frakturer og kardiovaskulær sykdom (1). Det er ikke vist at bruk av MHT gir økt risiko for brystkreft før alder for naturlig menopause (2). Ved 50-års alder bør nedtrapping og seponering planlegges i samråd med kvinnen (1).

Det er også for denne gruppen viktig å huske på at ved intakt uterus skal kvinnen også ha gestagen i tillegg (1-3). Dette kan gis som kombinasjonspreparat med østradiol, eventuelt som spiral (1).

Dosering og preparatvalg til kvinner i tidlig menopause
Veileder i gynekologi fra Norsk gynekologisk forening tilrår vurdering av helhetsbildet med hensyn til valg av preparat (1). Pasientpreferanser med hensyn til administrasjon bør også vektlegges (3).

Østradiol foretrekkes fremfor etinyløstradiol til kvinner med tidlig menopause (1-3). Østradiol er et naturlig østrogen, og er det viktigste fysiologiske østrogenet hos kvinner i fertil alder. Etinyløstradiol er et syntetisk modifisert østrogen som inaktiveres langsommere og er mer potent enn østradiol. Østradiol brukes hovedsakelig i MHT, mens etinyløstradiol primært brukes i prevensjon (p-piller, p-plaster og p-ring) (4). Transdermal østradiol er ifølge den norske veilederen anbefalt fordi det gir en mer fysiologisk hormonprofil, mindre risiko for komplikasjoner, som tromboembolier og leverpåvirkning, og er til fordel for skjelettet (1). Peroral østradiol trekkes frem som alternativ (1).

Både veileder fra Norsk gynekologisk forening og UpToDate angir at p-piller og andre prevensjonsmidler med etinyløstradiol muligens ikke har like beskyttende effekt på bentetthet som østradiol-basert MHT (1, 3). Dette ser imidlertid ut til å være basert på en liten studie som kun inkluderte 18 kvinner (2, 3, 5). Dette var en åpen randomisert kontrollert kryss-over studie der kvinnene ble randomisert til enten å bruke et MHT regime i form av transdermal østradiol i kombinasjon med enten progesteron vagitorier eller peroral dydrogesteron, eller p-piller som inneholdt etinyløstradiol og noretisteron i 12 måneder, for så å bytte over på det andre regimet for de neste 12 månedene (5). MHT-regimet, men ikke p-pillene, ble funnet å signifikant bedre bentettheten i korsryggen. Ingen signifikant endring på bentettheten ble sett i lårhals eller hofte for verken MHT-regimet eller p-pillene (5).

Det finnes ikke konsensus når det gjelder dosering, og dette bør derfor individualiseres med utgangspunkt i effekt og behov (1). Klinisk erfaring og noen mindre studier har vist at fysiologiske østradiolnivåer rundt 250-350 pmol/L (0,25-0,35 nmol/L) gir symptomlindring og forebygger benskjørhet. Doseringen av østradiol bør justeres etter kvinnens symptomer og velvære. Blodprøver kan være til hjelp. Ved transdermal administrasjon start gjerne med 100 mcg/dag, ved peroral medisinering 2 mg/dag (1).

MHT beskytter ikke mot graviditet
Et viktig moment er at MHT ikke beskytter mot graviditet dersom spontan ovulasjon skulle oppstå (1, 3). Spontane ovulasjoner kan oppstå, selv om det er svært lav forekomst av spontane svangerskap i denne populasjonen (3).

Hos kvinner med prevensjonsbehov og som har intakt uterus, trekkes spiral frem som foretrukket preparat. Dette er også et anbefalt valg hos kvinner som ønsker å unngå blødninger. Spiral kan i så tilfelle kombineres med østradiol, fortrinnsvis som transdermalt preparat (1). P-piller kan også brukes ved prevensjonsbehov etter en helhetlig vurdering, men har som nevnt muligens ikke like beskyttende effekt på bentetthet som østradiolholdig MHT (1, 3).

Bør kvinner som initialt settes på p-piller for POI bytte over til MHT etter hvert?
Vi har ikke funnet spesifikt omtalt om, og eventuelt når, kvinner som innledningsvis blir satt på p-piller av prevensjonshensyn bør anbefales å bytte behandling til MHT. Dette har sannsynligvis sammenheng med at det vil være vanskelig å si sikkert når det ikke lenger er fare for spontane ovulasjoner, selv om spontane svangerskapsrater i denne populasjonen er svært lav (3). Kvinner med POI følger ikke nødvendigvis heller de vanlige stadiene for overgangsalderen. Reproduktiv aldring ser ut til å utvise større grad av variasjon hos kvinner med POI (6). Hvorvidt en kvinne bør fortsette bruken av p-piller eller bytte til MHT ved POI ser ut til å først og fremst avhenge av prevensjonshensyn.

Referenser:
  1. Russell HNB, Vogt EC et al. Prematur ovarialinsuffisiens. Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2021). https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/prematur-ovarialinsuffisiens/ (Lest: 17. november 2021)
  2. Webber L, Davies M et al. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod 2016; 31(5): 926-37.
  3. Welt CK. Management of spontaneous primary ovarian insufficiency (premature ovarian failure). Version: 28.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 9. Mai 2020)
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogener. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 17. desember 2021).
  5. Crofton PM, Evans N et al. Physiological versus standard sex steroid replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone mass acquisition and turnover. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 73(6): 707-14.
  6. Harlow SD, Gass M et al. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause 2012; 19(4): 387–395.