Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av escitalopram hos undervektig pasient



Fråga: Spørsmålet gjelder en pasient i slutten av tenårene med alvorlig spiseforstyrrelse, og som har mye angst. Det er startet opp med escitalopram (Cipralex). Hvilke tanker har man om dosering SSRI i forhold til undervekt med tanke på bivirkninger? Pasienten bruker i dag 10 mg og lurer på om hun kan øke dosen. Spørsmål fra en BUP-lege.

Svar: VURDERING Det er ikke funnet angitt anbefalinger om dosereduksjon av escitalopram ved bruk hos pasienter med undervekt. Samtidig kan det teoretisk sett generelt forventes at lavere vedlikeholdsdoser er nødvendig ved undervekt, på bakgrunn av redusert eliminasjon og distribusjonsvolum. Dersom det vurderes å være behov for en doseøkning av escitalopram hos den aktuelle pasienten, finner vi lite i litteraturen som taler imot at dette kan forsøkes, til tross for lav KMI. Tett monitorering med hensyn til effekt og bivirkninger tilrådes i så tilfelle. Bakgrunnen for denne vurderingen følger under.

BAKGRUNN
Generelt om dosering ved undervekt Ifølge en artikkel i Tidsskriftet om dosering av legemidler ved overvekt og undervekt, er det av etiske og praktiske årsaker generelt gjennomført svært få studier på farmakokinetikk og farmakodynamikk ved undervekt hos mennesker (1). Lavt inntak av energi og protein kan føre til endret uttrykk av legemiddelreseptorer og gi endringer i legemiddelresponsen, noe som kan forsterke eller motvirke farmakokinetiske endringer ved undervekt. Lavt energiinntak, særlig med samtidig lavt inntak av protein, senker metabolismehastigheten i leveren. Ved underernæring er distribusjonsvolumet for de fleste legemidler betydelig redusert. Siden både clearance og distribusjonsvolum er redusert ved kronisk underernæring, bør teoretisk sett både metningsdoser og vedlikeholdsdoser reduseres. Samtidig er et viktig poeng at hos mange pasienter vil underliggende sykdom ofte være vel så avgjørende for legemiddelresponsen som underernæring (1).

Undervekt og dosering av escitalopram
Preparatomtalen angir ingen anbefalinger om dosejustering på bakgrunn av vekt (2). Vi finner heller ikke slike anbefalinger nevnt i andre oppslagsverk (3-5). I et amerikansk oppslagsverk oppgis dosering av escitalopram mot angsttilstander helt ned i 7-12 års alder, og da i maks daglig vedlikeholdsdose på 10-20 mg (5). Dette kan antyde at dosering er lite avhengig av kroppsvekt. Samtidig vil man forvente at sunne barn tross lavere vekt enn voksne vil ha mer fettvev sammenlignet med voksne preget av underernæring, og dosering kan således ikke nødvendigvis automatisk overføres mellom de to gruppene.

Dosejusteringer med hensyn til lav kroppsvekt er heller ikke funnet omtalt i forbindelse med bruk av SSRI mot bulimia nervosa, men ettersom disse pasientene er oppgitt å oftest være normalvektige tross spiseforstyrrelse, er muligens dette heller ikke et særlig fokus (6-8).

En artikkel om behandling av anorexia nervosa anbefaler generelt å forsøke med lavere doser enn typisk oppstartdose, og sakte titrere oppover avhengig av klinisk respons (9). Det poengteres også i enkelte kilder at citalopram kan være assosiert med en doseavhengig QT-intervallforlenging, og at man derfor bør tilstrebe lavest mulig effektive dose, samt monitorering av elektrokardiogram kan være aktuelt hos anorektiske og bulimiske pasienter som kan være ekstra utsatt for elektrolyttforstyrrelser (6, 10). QT-forlenging er også en kjent bivirkning for escitalopram, men som opptrer med ukjent frekvens (2).

Tidligere studier har funnet økt clearance med økende kroppsvekt, men ikke vektrelatert påvirkning av respons for escitalopram (11, 12). Ifølge en studie fra 2011, antydes ikke kroppsvekt å påvirke dose-korrigert serumnivå av flere antidepressiva, inkludert escitalopram (13). Selv ikke ved sammenligning av pasienter med lavest og høyest vekt, ble det funnet signifikante forskjeller for flere av legemidlene. For escitalopram ble imidlertid ikke denne sammenligningen gjort på bakgrunn av for lite utvalg (13). Serumkonsentrasjonsmålinger er aktuelt for å avdekke eventuelt avvikende farmakokinetikk hos den aktuelle pasienten (14).

Det er litt uklart i spørsmålet hva som er indikasjon for behandling med escitalopram. Det kan i den forbindelse nevnes at SSRI generelt ikke anses som det førstevalg ved behandling av anoreksia nervosa (10, 15). Det er dermed også viktig eventuelt å informere pasienten om at økt dose ikke nødvendigvis gir økt effekt på bakgrunn av eksisterende kunnskapsgrunnlaget om SSRI ved spiseforstyrrelse.

Referenser:
  1. Raknes G, Schjøtt JD. Dosering av legemidler ved overvekt og undervekt. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128: 1843–4.
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 4. november 2020)
  3. Micromedex® 2.0 (online). Escitalopram(Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 6. november 2021)
  4. McEvoy GK, editor. Escitalopram Oxalate. The AFHS Drug information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 5. januar 2022).
  5. Lexicomp in UpToDate. Citalopram: Drug information. Version 498.0. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 5. januar 2022)
  6. Crow SJ. Bulimia nervosa in adults: Pharmacotherapy. Version: 25.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2021)
  7. BMJ Best Practice. Bulimia nervosa. (Sist oppdatert: 23. mars 2021)
  8. Engel S, Steffen K et al. Bulimia nervosa in adults: Clinical features, course of illness, assessment, and diagnosis. Version: 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. mai 2021)
  9. Frank GKW, Shott ME. Role of Psychotropic Medications in the Management of Anorexia Nervosa: Rationale, Evidence and Future Prospects. CNS Drugs 2016 ; 30(5): 419–442.
  10. Marvanova M, Gramith K. Role of antidepressants in the treatment of adults with anorexia nervosa. Ment Health Clin 2018; 8(3): 127-37.
  11. Uher R, Mors O et al. Body weight as a predictor of antidepressant efficacy in the GENDEP project. J Affect Disord 2009; 118(1-3): 147-54.
  12. Jin Y, Pollock BG et al. Effect of age, weight, and CYP2C19 genotype on escitalopram exposure. J Clin Pharmacol 2010; 50: 62–72.
  13. Unterecker S, Deckert J et al. No influence of body weight on serum levels of antidepressants. Ther Drug Monit 2011; 33(6): 730-4.
  14. Farmakologiportalen. Escitalopram. https://farmakologiportalen.no/content/563/Escitalopram (Lest: 6. januar 2022).
  15. Walsh BT. Anorexia nervosa in adults: Pharmacotherapy. Version: 27.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 31. Mai 2021)