Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Oral lichen planus ved bruk av rituksimab



Fråga: En lege spør angående en pasient med MS, som startet behandling med rituksimab for over to år siden og nå har fått flere kurer. Pasienten har god effekt av behandlingen, men har nå utviklet oral lichen planus, og har aldri hatt liknende problemer før. Legen lurer på om det kan være sammenheng med rituksimab-behandlingen, og om det eventuelt er en kontraindikasjon for å fortsette.

Sammanfattning: I den amerikanske preparatomtalen for rituksimab er lichenoid dermatitt nevnt som en bivirkning, som er tilkommet etter markedsføring. Enkelte kasusrapporter beskriver også orale lichenoide forandringer som bivirkning av rituksimab. Andre kasusrapporter beskriver en effekt av rituksimab som behandling av lichen planus. Vi kan ut fra tilgjengelig informasjon ikke utelukke at plagene er en bivirkning av rituksimab.

Flere kilder angir at legemiddelet bør seponeres ved alvorlig reaksjon i hud- og slimhinner. Hvorvidt seponering er riktig hos den aktuelle pasienten, må vurderes av kliniker, som kjenner til alvorlighetsgraden og kan gjøre en nytte-risikovurdering hos pasienten.

Svar: Norsk elektronisk legehåndbok oppgir at oral lichen planus (OLP) er en slimhinne undertype av lichen planus, som oftest rammer middelaldrende personer og vanligvis debuterer etter 40-års alderen. Tilstanden er kronisk, med ukjent etiologi, utvikler seg ofte langsomt og kan lenge være uten symptomer (1). Orale lichenoide reaksjoner (OLR) skiller seg fra oral lichen planus (OLP) ved at etiologien er kjent (f.eks. legemiddelutløst), og at de fleste OLR forsvinner ved at den antatte årsaken fjernes (2, 3).

I preparatomtalene til Rixathon (rituksimab) og Mabthera (rituksimab) nevnes at alvorlige hudreaksjoner som toksisk epidermal nekrolyse (Lyells syndrom) og Stevens-Johnson syndrom, noen med dødelig utfall, er rapportert. Ved tilfeller av alvorlig hudreaksjon hvor man mistenker sammenheng med rituksimab, skal behandlingen seponeres permanent. Utvikling av lichenoide forandringer ved behandling med rituksimab nevnes ikke i preparatomtalene. Under bivirkninger og «hud-og underhudssykdommer», hos pasienter med NHL og KLL behandlet med rituksimab, nevnes «utslett» som en svært vanlig bivirkning og «hudsykdom» som en vanlig bivirkning, uten at dette er spesifisert nærmere (4).

I amerikansk preparatomtale for rituksimab er lichenoid dermatitt nevnt som en bivirkning rapportert etter markedsføring. Lichenoid dermatitt nevnes i avsnitt om mulige reaksjoner i hud og slimhinner. Det angis her at man skal seponere rituksimab hos pasienter som opplever en alvorlig reaksjon i hud eller slimhinner, uten at det spesifiseres hvilke reaksjoner dette gjelder. Det angis at sikkerheten ved reeksponering for rituksimab etter alvorlige reaksjoner i hud og slimhinner ikke er blitt evaluert (5).

Vi har funnet to kasusrapporter som omhandler en oral lichenoid reaksjon, med histopatologiske funn som ved oral lichen planus, som en bivirkning av rituksimab. Begge pasientene ble behandlet med rituksimab mot lymfom, og utviklet tegn på en oral lichenoid reaksjon etter å ha fått henholdsvis fire og fem doser av rituksimab. Rituksimab ble seponert og pasientene behandlet med lokalt administrerte kortikosteroider. Den ene pasienten ble også behandlet systemisk med prednisolon. Ni måneder etter seponering av rituksimab, var den ene pasienten fullstendig restituert, mens den andre pasienten ikke lenger hadde symptomer fra sine orale lesjoner, selv om disse ikke var fullstendig forsvunnet (2, 6).

I et RELIS-svar fra 2011, som omhandlet lichen planus som mulig bivirkning av rituksimab, nevnes at rituksimab i enkelte kasusrapporter er blitt beskrevet som et egnet legemiddel til behandling av lichen planus (7). Vi har også funnet beskrevet effekt av rituksimab mot lichen planus i enkelte nyere kasusrapporter (8).

Om spørsmålsstiller mistenker at pasientens lichen planus skyldes rituksimabbehandlingen, oppfordrer RELIS til at tilfellet meldes som en mistenkt bivirkning. For meldeskjema og mer informasjon om bivirkningsrapportering se www.relis.no.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Oral lichen planus. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 12. august 2021).
  2. Kuten-Shorrer M, Hochberg EP. Lichenoid mucosal reaction to rituximab. The Oncologist 2014; 19 (10): e12-e13.
  3. Schlosser BJ. Lichen planus and lichenoid reactions of the oral mucosa. Dermatol Ther 2010; 23(3): 251-67
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Rixathon, b) Mabthera. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 10. september 2021).
  5. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Drug label information. RITUXAN- rituximab injection, solution. www.dailymed.nlm.nih.gov/ (Sist oppdatert: 14. desember 2021).
  6. Giudice A, Liborio F et al. Oral lichenoid reaction: An uncommon side effect of rituximab. Case Rep Dent 2019. doi: 10.1155/2019/3154856.
  7. RELIS database 2011; spm.nr. 3892, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  8. Heelan K, McAleer MA et al. Intractable erosive lichen planus treated successfully with rituximab. Br J Dermatol 2015; 172 (2):538-40.