Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Isotretinoin ved høy CK og Duchenne myskeldystrofi



Fråga: Frisk tenåringsjente som er bærer av gen for Duchenne muskeldystrofi. Nå planlagt isotretinoin-kur mot akne. Blodprøver viser CK betydelig (ca. 22 ganger) over normalområde og forhøyet (ca. 3 ganger) ALAT. CK kan sannsynligvis forklares av bærertilstanden. Er det trygt å gi isotretinoin-kur, siden fysisk aktivitet da erfaringsmessig kan påvirke muskulatur og heve CK? Spørsmål fra en hudlege.

Sammanfattning: Den kliniske betydningen av forhøyet CK hos pasienter i behandling med isotretinoin er ikke avklart. Det foreligger ikke data på om det er trygt for pasienter med forhøyet CK eller tidligere rabdomyolyse å ta isotretinoin. Forhøyet CK er på den andre siden heller ikke angitt som en kontraindikasjon mot isotretinoin.

Hos den aktuelle pasienten kan en mulig strategi være å starte isotretinoin-behandling under tett oppfølging, både klinisk og paraklinisk. Pasienten bør rådes til å unngå kraftig fysisk aktivitet, unngå muskelbyggende kosttilskudd og sørge for å være godt hydrert, grunnet den potensielle risikoen for rabdomyolyse. Ved tegn til ytterligere stigning i CK og/eller tilkomst av muskulære symptomer bør isotretinoin seponeres.

Svar: Duchenne muskeldystrofi arves X-bundet recessivt og forårsaker progredierende myopati. Hovedsymptomet er muskelsvakhet. Ca. 70 % av kvinnelige bærere av genmutasjonen har forhøyet kreatinkinase (CK). Forhøyelsen er som oftest mild (opptil tre ganger øvre normalgrense). Hos symptomatiske bærere kan CK-nivåene være betydelig høyere (1).

Forhøyet CK er i den godkjente preparatomtalen til isotretinoin (2) angitt som en svært sjelden bivirkning (inntil 1/10 000). Studier har dog vist at 5-41 % av pasienter i behandling med isotretinoin utvikler forhøyet CK. Ofte var CK-stigningen sett i sammenheng med intens fysisk aktivitet. Andelen pasienter hvor det var rapportert en CK-verdi mer enn 5 ganger øvre normalgrense eller over 1000 U/L varierte mellom 1,6-8,3 % i de samme studiene (3).

Forverring av forhøyet CK ved Duchenne muskeldystrofi som følge av isotretinoin-behandling, vil kunne skape økt risiko for rabdomyolyse. Dette er en alvorlig tilstand som kan medføre blant annet akutt nyresvikt (4).

Ingen store studier har sett spesifikt på isotretinoin og rabdomyolyse, men det foreligger flere kasusrapporter (3). I flertallet av rapportene medførte seponering av isotretinoin og/eller opphør av fysisk aktivitet i tillegg til oral hydrering, bedring av både kliniske og laboratorieparametre.

Det har blitt beskrevet ett kasus med fatalt utfall av rabdomyolyse hos en ung mann, tross seponering av isotretinoin og uten underliggende sykdom eller legemiddelinteraksjoner (3).

Det foreligger ingen konsensus om den kliniske betydningen av, eller retningslinjer for behandling/håndtering av forhøyet CK ved isotretinoin-behandling (3, 5). Noen anbefaler å kontrollere CK ved oppstart og jevnlig under behandling med isotretinoin, f.eks. månedlig (3, 5).

Det er ikke definert en cutoff-verdi for CK-forhøyelse ved rabdomyolyse, så CK-nivåene må tolkes i sammenheng med det kliniske bildet (5). Her kan det også nevnes at kun ca. 10 % av pasientene med rabdomyolyse har den klassiske triaden muskelsvakhet, muskelsmerte og myoglobinuri. Ca. 50 % av tilfellene av rabdomyolyse er asymptomatiske (3). Man kan således heller ikke alene kontrollere forløpet basert på selvrapportering av muskulære symptomer.

Pasienter med forhøyet CK kan kreve spesifikke intervensjoner som midlertidig seponering av isotretinoin, dosereduksjon, økt hydrering, unngåelse av muskelbyggende kosttilskudd (spesielt inneholdende ephedra, koffein og kreatin), reduksjon av anstrengende trening og hyppigere oppfølging (5).

Referenser:
  1. Darras BT. Duchenne and Becker muscular dystrophy: Clinical features and diagnosis. Version 26.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. juni 2020).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Isotretinoin. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2020).
  3. Marson JW, Baldwin HE. The creatine kinase conundrum: a reappraisal of the association of isotretinoin, creatine kinase, and rhabdomyolysis. Int J Dermatol. 2020; 59(3): 279-283.
  4. Torres PA, et al. Rhabdomyolysis: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment. Ochsner J. Spring 2015; 15(1): 58-69.
  5. Fayiga FF, et al. Isotretinoin Associated Rhabdomyolysis: Monitoring Creatine Kinase and Educating Patients. Skin Appendage Disord. 2021; 7(6): 493-498.