Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av melatonin ved ADHD og sidemisbruk



Fråga: En lege spør angående en voksen pasient med ADHD og sidemisbruk av benzodiazepiner. Pasienten har kroniske søvnvansker og har tidligere hatt effekt av melatonin. I forbindelse med søknad om refusjon for melatonin, lurer legen på om det finnes noe dokumentasjon som støtter bruk av melatonin ved ADHD/sidemisbruk.

Sammanfattning: Flere medikamenter med melatonin som virkestoff har godkjent indikasjon, og under visse forutsetninger også forhåndsgodkjent refusjon, i Norge for behandling av insomni hos barn og ungdom (6-17 år) med ADHD. Vi har funnet begrenset med litteratur som omhandler bruk av melatonin hos voksne med ADHD. En enkelt studie, på bruk av melatonin hos voksne med ADHD og forsinket søvnfase-syndrom, antyder en positiv effekt på den cirkadianske rytmen. En internasjonal ekspertgruppe nevner melatonin som aktuell medikamentell behandling hos voksne med ADHD og enten insomni eller forsinket søvnfase-syndrom. Rusmidler og kronisk bruk av disse har komplekse og ofte negative effekter på søvnrytme og søvnkvalitet. Mulige sedasjonsrelaterte farmakodynamiske interaksjoner, ved samtidig inntak av melatonin og benzodiazepiner, er funnet beskrevet.

Svar: Bruk av melatonin ved ADHD

RELIS har i tidligere svar nevnt at melatonin har vært brukt i utstrakt grad off-label mot søvnproblemer, spesielt til barn med komorbid ADHD. Det ble angitt at melatonin foretrekkes til denne pasientgruppen, fordi det anses som mindre potensial for problematiske bivirkninger og langtidseffekter sammenlignet med andre søvninduserende legemiddel (1). Flere medikamenter med melatonin som virkestoff har nå godkjent indikasjon i Norge for behandling av insomni hos barn og ungdom (6-17 år) med ADHD, der søvnhygieniske tiltak ikke har vært tilstrekkelig (2-4). Det er innvilget forhåndsgodkjent refusjon for noen av disse medikamentene, i gitte doseringer og under visse forutsetninger, ved behandling av insomni ved ADHD hos barn (5). Det er imidlertid ikke godkjent indikasjon i Norge for bruk av melatonin hos voksne med ADHD.

Ved litteratursøk har vi funnet sparsomt med litteratur som omhandler behandling av søvnvansker hos voksne med ADHD. Norsk behandlingsretningslinje for ADHD omtaler ikke behandling av søvnvansker (6). I et kapittel om ADHD hos voksne i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) nevnes søvnvansker, men ikke eventuell medikamentell behandling av disse (7). I andre land, som USA, er melatonin kategorisert som et kosttilskudd og ikke som et legemiddel. Dette påvirker hvilken faglitteratur som finnes på området (1). I Norge har legemiddelverket bestemt at produkter med melatonin med døgndose inntil 1 mg ikke alltid må klassifiseres som legemiddel. Dette åpner for at melatonin i lavere doser kan selges som kosttilskudd (5).

Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell angir at melatonin kan forsøkes hos ungdom med innsovningsvansker. Det kan forsøkes i doser på 2-6 mg ved søvnproblemer forårsaket av ADHD eller ADHD-nære tilstander (8).

I en studie fra 2020, ble 51 voksne pasienter med ADHD og forsinket søvnfase-syndrom behandlet med enten lav dose melatonin (0,5 mg/dag), placebo eller melatonin kombinert med lysterapi. Forfatterne fant blant annet at melatonin ga tidligere DLMO (Dim light melatonin onset) og dermed bedring av den cirkadianske rytmen. De fant også en bedring av selv-rapporterte ADHD-symptomer hos pasientene som fikk melatonin (9). En internasjonal ekspertgruppe publiserte i 2021 anbefalinger for bruk av melatonin som behandling for insomni hos voksne med ulike nevropsykiatriske lidelser, blant annet ADHD. De poengterte der at det finnes svært begrenset dokumentasjon for bruk av melatonin hos voksne med ADHD, men trekker frem den ovennevnte studien fra 2020. Ut fra den begrensede dokumentasjonen som finnes, er anbefalingen fra forfatterne at melatonin kan forsøkes hos voksne med ADHD og enten insomni eller forsinket søvnfase-syndrom, og da med ulike doseringsanbefalinger for henholdsvis insomni og forsinket søvnfase-syndrom (10).

RELIS har i en sak fra 2021 angitt at bruk av høye doser melatonin over lengre tid ikke anbefales, på grunn av desensitivisering av melatoninreseptorene MT1 og MT2, som vil føre til redusert effekt av melatonin og ytterligere kompromittere den circadianske rytmen (11).

Bruk av melatonin ved misbruk av benzodiazepiner/rusmidler
RELIS har i tidligere svar nevnt at førstevalget for behandling av søvnproblemer er ikke-medikamentelle tiltak (11, 12).

Rusmidler og kronisk bruk av disse har komplekse og ofte negative effekter på søvnrytme og søvnkvalitet. I et RELIS-svar fra 2015 ble det angitt at benzodiazepiner er postulert å kunne påvirke den normale cirkadianske døgnrytmen, blant annet via effekter på melatoninutskillelsen, men at på daværende tidspunkt de fleste studier på området var preget av små studiepopulasjoner og varierende metodikk, som gjorde det vanskelig å sammenligne og trekke konklusjoner fra materialet. I den tidligere RELIS-saken ble det også nevnt at det teoretisk er en mulighet for farmakodynamiske interaksjoner (primært sedasjonsrelatert) ved samtidig inntak av melatonin og benzodiazepiner (13). I preparatomtalene til flere av melatonin-preparatene nevnes også at melatonin kan øke de sedative egenskapene til benzodiazepiner (4, 14).

Av aktuelle medikamentelle tiltak ved insomni hos pasienter med rusbrukslidelser trekker UpToDate frem melatonin som et av de aktuelle medikamentene. Kilden angir at pasienter som aktivt misbruker rusmidler bør henvises for behandling av rusbruken, før eventuell oppstart med behandling mot insomni. Det angis at melatonin-agonister viser potensiale som medikamentell behandling av insomni hos pasienter med rusbrukslidelser, spesielt hos dem med alkoholbrukslidelse, men at nåværende dokumentasjon er begrenset. Bruk av melatonin ved samtidig aktivt bruk av benzodiazepiner er ikke nevnt spesifikt her (15).

Referenser:
  1. RELIS database 2020; spm.nr. 14534, RELIS Vest. (www.relis.no).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Melatonin Unimedic. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 14. februar 2022).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Melatonin AGB. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. januar 2022).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Melatonin Orifarm. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 15. september 2021).
  5. Statens legemiddelverk. Melatonin – mange markedsførte legemidler i Norge. https://legemiddelverket.no/nyheter/melatonin-mange-markedsforte---legemidler-i-norge. (Sist oppdatert: 31. januar 2022).
  6. Helsedirektoratet. ADHD/hyperkinetisk forstyrrelse- nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. IS-2060. http://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer (Sist faglig oppdatert: 8. desember 2021).
  7. Norsk elektronisk legehåndbok. ADHD/hyperkinetiske forstyrrelser hos voksne. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. desember 2021).
  8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Melatonin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 3. februar 2022).
  9. Andel EV, Bijlenga D et al. Effects of chronotherapy on circadian rhythm and ADHD symptoms in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and delayed sleep phase syndrome: a randomized clinical trial. Chronobiol Int 2021; 38 (2): 260-9.
  10. Palagini L, Manni R et al. International Expert Opinions and Recommendations on the Use of Melatonin in the Treatment of Insomnia and Circadian Sleep Disturbances in Adult Neuropsychiatric Disorders. Front Psychiatry 2021. https://dx.doi.org/10.3389%2Ffpsyt.2021.688890.
  11. RELIS database 2020; spm.nr. 14051, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no).
  12. RELIS database 2020; spm.nr. 4944, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  13. RELIS database 2015; spm.nr. 5416, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no).
  14. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Circadin. https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 16. mars 2022).
  15. Arnedt JT. Insomnia in patients with a substance use disorder. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. august 2020).