Frågedatum: 2001-03-09

RELIS database 2001; id.nr. 1538, RELIS Vest

Profylakse mot anafylaksi

Fråga: Finnes det etablerte retningslinjer for medikamentell profylakse mot anafylaksi/anafylaktoide reaksjoner assosiert med 1) bruk av røntgenkontrastmidler 2) visse cytostatika eller 3) anestesimidler? Det tenkes herved særlig på pasienter disponert for å få slike reaksjoner eller pasienter som bruker betablokkere. Henvendelse fra en sykehusfarmasøyt.

Svar: Røntgenkontrastmidler
I litteratur omtales anafylaktoide reaksjoner ved bruk av kontrastmidler som allergiliknende reaksjoner, som regel ikke mediert via en antigen-immunglobulinreaksjon (1-3). Kontrastmidler kan frigjøre mediatorer fra mastceller, basofile celler, og endotelceller. Dersom disse cellene/mekanismene er aktiverte i utgangspunktet kan dette disponere for anafylaktoide reaksjoner. Predisponerende faktorer er tidligere reaksjoner på kontrastmidler, astma, tidligere reaksjoner overfor hudallergener, og overømfintlighetsreaksjoner ved bruk av legemidler (1-4). Bruk av betablokkere er blitt assosiert med høyere insidens av anafylaktoide reaksjoner ved bruk av kontrastmidler (1,3,5). Disse reaksjonene antas å være vanskelig å behandle pga. den relative betablokaden (1,3,5). Insidensen av uttalte anafylaktiske reaksjoner (brått blodtrykksfall, hjertestans, bevissthetstap, eller behandlingstrengende dyspné) er høyest for ioniske, høyosmolære og lavest for ikke-ioniske, lavosmolære kontrastmidler (1-3). Bruk av lavosmolære kontrastmidler isteden for høyosmolære gir en vesentlig redusert risiko for anafylaktoide reaksjoner, uansett hvilke predisponerende faktorer pasienter har (2). På bakgrunn av dette bør en anvende ikke-ioniske, lavosmolære kontrastmidler hos pasienter med predisponerende faktorer. Kontrastmidler av denne typen brukes angivelig rutinemessig i Norge (6,7). Om premedisering gir en ytterligere risikoreduksjon ved bruk av ikke-ioniske, lavosmolære kontrastmidler er ikke med sikkerhet vist, og er omstridt (2,6,8,9). Noen forfattere mener på tross av denne usikkerheten at profylaktisk behandling med kortikosteroider også bør gis til risikopasienter som får ikke-ioniske, lavosmolære kontrastmidler (8,9). Klinikere har anvendt ulike premedisineringsregimer for predisponerte pasienter, og ulike er blitt foreslått i litteraturen (1,3,4). Disse omfatter i hovedsak bruk av et glukokortikoid, tilsvarende 50 mg prednison PO (13, 7 timer, og 1 time før prosedyren), og bruk av en H1-antagonist i vanlig terapeutisk enkeldose (IM, IV eller PO) 1 time før prosedyren. Premedising med efedrin og en H2-antagonist i tillegg til det nevnte regimet er også blitt foreslått, men er mindre akseptert enn regimet uten slike medikamenter. Det er blitt foreslått at betablokkere om mulig bør seponeres midlertidig i forbindelse med røntgenprosedyren (1,3,5). McHugh og Shaw (4) gir egne anbefalinger for barn med astma som skal få kontrastmidler. Seponering av betablokkere medfører en egen risiko og bør ikke skje brått (5). Vi mener at seponering av betablokkere ikke bør skje rutinemessig, men kun etter særskilt individuell vurdering av klinikeren som har ansvaret for denne legemiddelbehandlingen. Røntgenavdelingen ved Haukeland sykehus har ingen faste rutiner når det gjelder premedisinering til disponerte pasienter, og vurderer premedisinering kun i enkelttilfeller der pasienten tidligere har reagert på samme kontrastmidlet (10). Seponering av betablokkere i forbindelse med bruk av røntgenkontrastmidler er normalt ikke aktuelt (10).

Cytostatika
Intravenøs administrasjon av plantealkaloider fra taxangruppen assosieres med overømfintlighetsreaksjoner, antakelig forbundet med histaminfrigjøring (11,12). De fleste reaksjonene opptrer innen 10 minutter etter start av infusjon (11). Pasientene kan reagere allerede under første kur, og det er derfor ingen typisk allergisk reaksjon. Reaksjonene går som regel raskt tilbake dersom infusjonen stanses (11,12). Forlenget infusjonstid (24 timer) reduserer disse reaksjonene (11,12). Premedisineringsregimer anvendes både ved paklitaxel og docetaxel, men de opprinnelige foreslåtte regimer er senere blitt betraktelig forkortet/forenklet. Ved paklitaxelinfusjoner brukes et glukokortikosteroroid i.v. 6 og 12 timer før infusjonen, og i tillegg både H1- og H2-antagonist i.v. en halvtime før infusjonen jf. den aktuelle norske preparatteksten (11). Insidensen av overømfintlighetsreaksjoner er lavere for docetaxel og premedisineringen består kun av et glukokortikosteroroid p.o som gis i tre dager ( begynner 24 timer før infusjonsstart) (11). Denne premedisineringen er også mot overømfintlighetsreaksjoner, men er i hovedsak rettet mot væskeretensjon og docetaxel-induserte hud- og neglforandringer (11). Disse premedisineringsregimene for taxanene er standardbehandling. Overømfintlighetsreaksjoner forekommer også ved bruk av andre cytostatika, men premedisinering hos disponerte pasienter er ingen etablert behandling.

Anestesimidler
Insidensen av anafylaktiske / anafylaktoide reaksjoner knyttet til anestesiprosedyrer antas å være lav (13). Det er ingen vanlig praksis å gi premedikasjon til pasienter som tenkes å være disponerte for å få anafylaktoide reaksjoner (14). Seponering av betablokkere i forbindelse med operasjoner/anestesi er heller ingen rutine (14). I en nyere oversiktsartikkel nevnes at ingen premedisinering med sikkerhet har vist å forhindre reaksjonene knyttet til anestesimidler (13). Allergologisk utredning før operasjonen er blitt anbefalt for pasienter disponert for legemiddelreaksjoner (13).

Konklusjon
Hos pasienter med predisponerende faktorer for anafylaktoide reaksjoner ved bruk av kontrastmidler anbefales bruk av ikke-ioniske, lavosmolære kontrastmidler. Ved bruk av slike kontrastmidler er nytten av profylaktisk premedisinering ikke med sikkerhet vist, og kan derfor ikke anbefales. Overømfintlighetsreaksjoner kan forekomme ved bruk av ulike cytostatika, men premedisinering er ikke anbefalt for disponerte pasienter. Spesielle premedisingsregimer anbefales for alle pasienter ved bruk av taksaner. Midlertidig seponering av betablokkere i forbindelse med røntgenprosedyrer er blitt anbefalt. Det kan tenkes at en slik seponering kan være en fordel ved eventuell akuttbehandling av anafylaktoide/anafylaktiske reaksjoner generelt, men den medfører en egen risiko og er dessuten ingen vanlig praksis i Norge.

1. Robertson PS, Rhoney DH. Prophylaxis for anaphylactoid reactions in high risk patients receiving radiopaque contrast media. Surg Neurol 1997; 48: 292-3.
2. Sidhu PS. Corticosteroid prophylaxis in contrast examinations. Br J Hosp Med 1997; 58: 304, 306.
3. Wittbrodt ET, Spinler SA. Prevention of anaphylactoid reactions in high-risk patients receiving radiographic contrast media. Ann Pharmacother 1994; 28: 236-41.
4. McHugh K, Shaw M. Prophylaxis in asthmatic patients prior to intravenous contrast. Pediat Radiol 1999; 29: 78.
5. Thompson NW et al. Drugs and intravenous contrast media. BJU Int 2000; 85: 219-21
6. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 909-19.
7. Øydvin K, Rønning M, redaktører. Legemiddelforbruket i Norge 1995-1999: 221.
8. Corticosteroid prophylaxis in patients at increased risk of adverse reactions to intravascular contrast agents. Letters to the editor. Clin Radiol 1995; 50: 198-9.
9. Corticosteroid prophylaxis for contrast media reactions. Letters to the editor. Clin Radiol 1994; 49: 508-10.
10. Bassøe AM, avdelingsoverlege Røntgenavd. Haukeland Sykehus, pers.medd. 6.4.2001.
11. Michaud LB et al. Risks and benefits of taxanes in breast and ovarian cancer. Drug Safety 2000; 23: 401-28.
12. Dahl O et al., redaktører. Cytostatika - Medikamentell kreftbehandling 6. utg. 1999: 193-6.
13. Mertes PM, Laxenaire MC. Anaphylaxis during general anaesthesia - Prevention and management. CNS Drugs 2000; 14: 115-33.
14. Guttormsen AB, overlege Anestesiavd. Haukeland Sykehus, pers.medd. 2.5.2001.