Frågedatum: 2022-06-24

RELIS database 2022; id.nr. 15504, RELIS Vest

ADHD-behandling hos pasient med Tourettes syndrom behandla med risperidon

Fråga: Pasient med Tourettes syndrom vert behandla med risperidon (Risperdal) med effekt på motoriske tics. Pasienten har også ADHD og ein ynskjer å starte behandling med legemiddel. Lege har sett at for sentralstimulerande legemiddel er forverring av tics oppgjeve som biverknad, og ynskjer vurdering av val av legemiddel i høve til dette.

Sammanfattning: Behandling av ADHD hos pasientar med Tourettes syndrom bør skje etter same retningslinjer som hos pasientar med ADHD utan Tourettes syndrom, og sentralstimulerande legemiddel er førsteval ved behov for legemiddelbehandling. Val av legemiddel til den aktuelle pasienten må likevel gjerast etter ei individuell nytte-risikovurdering der bruk av andre samtidige legemiddel må takast omsyn til. Norske retningslinjer skildrar metylfenidat som ein trygg og effektiv behandling av ADHD hos personar med og utan tics. Ved bruk av lisdeksamfetamin/deksamfetamin og metylfenidat vert det tilrådd at pasientane monitorerast for forverring av tics og/eller Tourettes syndrom. Enkelte kjelder oppgir ein interaksjon mellom risperidon og sentralstimularende legemidler. Ved oppstart av sentralstimulerande til pasientar som står på antipsykotika bør ein starte med ei låg dosering og trappe sakte opp. Ein bør også monitorere for effekt og biverknadar.

Svar: Retningslinjer RELIS har også tidlegare skrive om ADHD-behandling hos pasientar med Tourettes syndrom (1). Etter dette er det publisert ei norsk kunnskapsbasert retningslinje for Tourettes syndrom (2). Her vert det oppgjeve at behandling av ADHD hos personar med Tourettes syndrom bør skje etter dei same retningslinjene som hos personar med ADHD utan Tourettes syndrom (2). I Nasjonale retningslinjer for ADHD-behandling er det oppgjeve at sentralstimulerande legemiddel bør vere førsteval dersom det er indikasjon for utprøving av legemiddelbehandling ved ADHD (3). Utenlandske kjelder oppgir ulike førsteval/behandlingsalgoritmer for pasientgruppa (4-6).

Dokumentasjon for behandling
I tidlegare utgreiing frå RELIS er det vist til ei Cochrane-oppsummering frå 2018 der ein fann at for dei fleste barn kan sentralstimulerande redusere både ADHD-symptom og tics, sjølv om dokumentasjonen for dette vart vurdert å vere av låg kvalitet. Av sentralstimulerande som vart undersøkt inngjekk berre nokre få, kortvarige studiar med metylfenidat og deksamfetamin (1). Samanlikna med placebo, viste metylfenidat ein doseavhengig effekt for betring av ADHD-symptom. Metylfenidat hadde og effekt mot tics, men somme pasientar opplevde noko forverring av tics ved høgare dosar. For deksamfetamin fann ein og betring av ADHD-symptom, samanlikna med placebo, men denne effekten var ikkje doseavhengig. For somme pasientar, men ikkje alle, var alvorsgrada av tics noko høgare ved høgare dosar deksamfetamin. Varigheita av behandlinga med deksamfetamin var likevel berre tre veker og dei høgare dosane er av somme karakteriesert som supraterapeutiske. Andre behandlingar som viste å ha effekt hos barn med ADHD og tics, var klonidin, guanfacin, atomoksetin og desipramin. Sistnemnde vert likevel trekt fram som mindre aktuell, grunna tryggleiksomsyn (risiko for hjartetoksisitet) (1).

Sentralstimulerande legemiddel og tics
Tics/forverring av tics er oppgjeve som biverknadar i preparatomtalane til metylfenidat, deksamfetamin og lisdeksamfetamin (7a-c). Tourettes syndrom er også oppgjeve som kontraindikasjon i preparatomtalen til deksamfetamin (7b). I preparatomtalane til lisdeksamfetamin og metylfenidat er Tourettes syndrom oppgjeve under forsiktigheitsreglar, fordi legemidla er assosiert med ny førekomst av eller forverring av motoriske eller verbale tics, samt forverring av Tourettes syndrom. Det vert difor tilråda at pasientane vert monitorert for ny forekomst av eller forverring av tics og/eller Tourettes syndrom ved oppstart og dosejusteringar, og deretter kvar sjette månad eller ved kvart besøk hos behandlar (7a,c).

Dokumentasjonen for forverring av tics og/eller Tourettes syndrom ved bruk av sentralstimulerande synast i hovudsak å vere basert på enkeltrapportar (1). Meta-analysar av kontrollerte studiar støtter ikkje ein assosiasjon mellom nyoppstått eller forverring av tics og bruk av sentralstimulerande legemiddel (4,8,9).

I den norske retningslinja for Tourettes syndrom er det oppgjeve at oppsummert forskning viser at metylfenidat er trygg og effektiv behandling av ADHD hos personer med og utan tics. På gruppenivå fører ikkje metylfenidat til meir tics enn placebo (2). Det vert vidare oppgjeve at det ikkje er gitt at forverring av tics etter oppstart av metylfenidat skuldast legemiddelet aleine, og ofte vil dette kunne normaliserast i løpet av ei til to vekers tid (2). Nokre kan også oppleve betring av tics. Det er vanleg at tics har eit svingende forløp, og tics kan forverrast av ei rekkje miljøfaktorar. Det kan difor vere lurt å starte medisinering av ADHD hos en person med tics i ein periode når det ikkje er mange andre endringar (2).

Kombinere risperidon og sentralstimulerande
I preparatomtalen til risperidon er det oppgjeve at ein bør vere forsiktig ved samtidig behandling med risperidon og sentralstimulerande legemiddel, fordi ekstrapyramidale symptom kan oppstå ved justering av eitt eller begge legemiddel (7d). I preparatomtalen til metylfenidat er det oppgjeve at samtidig bruk av dopaminerge legemiddel, inkludert antipsykotika, aukar risikoen for farmakodynamiske interaksjonar (7a).

Ein interaksjonsdatabase oppgir ein interaksjon mellom risperidon og sentralstimulerande middel, på bakgrunn av at enkelte kasusrapportar skildrar at ein kombinasjon av antipsykotika og sentralstimulerande gjer ein auka risiko for bevegelsesforstyrringar. Dette gjeld spesielt dersom ein seponerar eit av legemidla. Det er difor tilrådd med sakte nedtrapping av antipsykotika og at ein startar med låge dosar sentralstimulerande og trappar sakte opp. Det vert imidlertid også vist til kliniske studiar som konkluderar med at bruk av risperidon saman med sentralstimulerande legemiddel som metylfenidat er trygt, effektivt og ikkje aukar insidensen av biverknadar (10).

1. RELIS database 2020; spm.nr. 14468, RELIS Vest. (www.relis.no)
2. Bakke KA et al. Kunnskapsbasert retningslinje Tourettes syndrom. NevSom - Nasjonalt kompetansesenter for Nevroutviklingsforstyrrelser og Hypersomnier. (Publisert: 6. oktober 2021).
3. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://www.helsedirektoratet.no/ (Sist oppdatert: 4. mai 2022).
4. Tourette's syndome. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21. september 2021).
5. Attention deficit hyperactivity disorder in children. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. september 2021).
6. Tic disorders. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. november 2018).
7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Concerta (Sist oppdatert: 27. august 2020) b) Attentin (Sist oppdatert: 30. desember 2021) c) Elvanse (Sist oppdatert: 1. juni 2022) d) Risperdal (Sist oppdatert: 11. mai 2021). https://www.legemiddelsok.no/.
8. Bloch MH, Panza KE, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis: treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children with comorbid tic disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48:884-893.
9. Cohen SC, Mulqueen JM, Ferracioli-Oda E, et al. Meta-analysis: risk of tics associated with psychostimulant use in randomized, placebo-controlled trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015;54:728-736.
10. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 22. juni 2022).