Utilstrekkelig effekt på vaginal atrofi av lokal østrogenbehandling
Fråga: Finnes det noe data på kombinasjon av lokalbehandling med østradiol (Vagifem) og østriol (Ovesterin) mot vaginal atrofi? Har det noen hensikt? Det etterspørres fra pasient også gjentakelse av metningsdose Vagifem på grunn av redusert effekt. Er det indisert? Spørsmål fra en allmennlege.
Svar: VURDERING
Vi finner verken kombinasjonsbehandling av vaginal østradiol og østriol, eller gjentatte startdoseringsregimer med daglig administrasjon av vaginal østradiol, beskrevet som etablerte tiltak i litteraturen ved utilstrekkelig effekt av vaginal østradiol.
I det aktuelle tilfellet har pasienten brukt Vagifem, som inneholder østradiol, som er mer potent enn østriol, som er virkestoffet i Ovesterin. Tillegg av Ovesterin forventes derfor ikke i teorien å medføre noe bedre effekt. Ved gjentatt bruk av startdoseringsregime for Vagifem, forventes systemisk absorpsjon av østradiol å kunne øke, og det kan vanskelig sikkert utelukkes at økte systemiske nivå av østrogen vil kunne oppnås, med mulig risiko for systemiske bivirkninger.
Inntrykket er at det i utgangspunktet forventes god effekt av lokalbehandling med østrogen, og ved manglende effekt bør andre årsaker til pasientens symptomer utelukkes. Ettersom pasienten ikke opplever tilstrekkelig effekt av vaginal østradiol, gitt at det er kontrollert/sjekket at pasienten bruker preparatet riktig og andre mulige forklarende årsaker mangler, foreslår vi å konsultere en gynekolog for råd for videre behandling og tiltak for den aktuelle pasienten.
Bakgrunnen for denne vurderingen følger under.
BAKGRUNN
God effekt av lokal østrogenbehandling
Lokale østrogenpreparater har alle god effekt sammenlignet med placebo, og slik lokalbehandling er ifølge Veileder i gynekologi svært effektiv mot lokale urogenitale plager (1). Også i oppslagsverket UpToDate angis det at de fleste pasienter erfaringsmessig opplever symptombedring etter to til fire ukers lokal østrogenbehandling (2). Effekten er imidlertid doseavhengig og østradiolpreparater er mer potente enn østriolpreparater, spesielt når det gjelder den urogenitale slimhinnen (1).
Gitt at lokal østrogenbehandling generelt er forbundet med god effekt, bør det ved fravær av effekt undersøkes mulige andre årsaker til pasientens symptomer, ifølge UpToDate (2). Det bør også undersøkes hvorvidt pasienten bruker preparatet riktig (2).
Kombinasjonsbehandling med vaginal østradiol og østriol ikke funnet beskrevet
Vagifem som inneholder østradiol forventes å være mer effektiv mot vaginal atrofi sammenlignet med Ovesterin som inneholder østriol (3a,b). Vi finner ikke kombinasjonsbehandling av lokal applisert østradiol og østriol beskrevet i verken Veilederen eller andre kilder. Teoretisk sett forventes ikke tillegg av Ovesterin til en pasient som allerede bruker Vagifem å tilføre noe additiv effekt.
Gjentakelse av startdoseringsregimet?
Det etterspørres om gjentakelse av metningsdose er indisert. Det er litt uklart for oss hva som menes med metningsdose, men vi antar at det er spørsmål om gjentakelse av startdoseringsregimet – altså å gjenta daglig administrasjon i to uker.
Vi finner heller ikke beskrivelser av gjentatt startdoseringsregime i litteraturen. Ifølge preparatomtalen er nivåene av østron og østronsulfat i studie ikke sett å overskride baseline-nivåene etter 12 ukers administrering av Vagifem 10 mcg to ganger i uken, noe som vil tilsi at det ved bruk i vanlig anbefalt dosering ikke skjer noen akkumulering av østron eller østronsulfat. Samtidig er det kjent at østrogener absorberes godt gjennom hud, slimhinner og mage-tarmkanalen, og absorberes også følgelig etter vaginal administrasjon (3a). Det er videre sett tilnærmet doseproporsjonal økning i serumkonsentrasjonen av østradiol etter administrasjon av 25 mcg sammenlignet med 10 mcg.
Ved gjentatt bruk av startdoseregimet, som innebærer daglig administrasjon istedenfor administrasjon kun to ganger i uken, er det derfor å forvente økte serumkonsentrasjoner av østrogen. En enkelt gjentakelse av slik hyppigere dosering forventes ikke å medføre en betydelig økt risiko. Hvorvidt daglig administrasjon i flere gjentatte perioder vil medføre en høy nok konsentrasjon over lang nok tid til å kunne påvirke endometriet eller gi risiko for andre systemiske bivirkninger er uklart, men vanskelig å sikkert utelukke.
I UpToDate beskrives et erfaringsbasert regime bestående av dosering tre ganger ukentlig hos pasienter som ikke opplever tilstrekkelig effekt ved dosering to ganger ukentlig ved bruk av vaginaltabletter med 10 mcg østradiol (2).
- Øverlie I et al. Overgangsalder (menopause). Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/overgangsalder-menopause/ (Lest: 10. juni 2022)
- Bachmann G, Pinkerton JAV. Genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy): Treatment. Version: 69.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2022).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Vagifem. (Sist oppdatert: 4. september 2020). b) Ovesterin. (Sist oppdatert: 23. september 2020) www.legemiddelsok.no/