Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjonsvurdering SSRI og cannabis



Fråga: Henvendelse fra lege innen psykiatri om det finnes interaksjoner mellom sertralin (Zoloft) og cannabis. Pasienten er en ung kvinne med tilbakevendende depresjoner, røyker cannabis daglig og startet med sertralin på eget initiativ.

Sammanfattning: Vi finner ikke at det er kjente klinisk relevante interaksjoner mellom cannabinoidene CBD og THC og sertralin. Ettersom cannabis inneholder flere substanser enn CBD og THC, kan vi ikke utelukke at interaksjoner likevel kan forekomme. Vi anbefaler derfor at effekt av behandlingen og forekomst av eventuelle bivirkninger vurderes individuelt.

Svar: Cannabis og interaksjonspotensiale Cannabis inneholder blant annet cannabidiol (CBD) og tetrahydrocannabidiol (THC). Registrerte legemidler som inneholder disse substansene, viser til at CBD er kjent for å kunne hemme CYP450-enzymer, som ofte er involvert i metabolisme av legemidler (1). Det oppgis ikke kjente interaksjoner med sertralin for legemidler med innhold av CBD eller THC (1).

Cannabis inneholder også en rekke andre cannabinoider, terpener og flavanoider (2). De farmakologiske effektene er ikke nødvendigvis kartlagt for alle disse substansene, og interaksjonsdata for cannabis/cannabinoider kommer i hovedsak fra eksperimentelle studier.

Eksperimentelle data på interaksjonspotensialet for cannabinoider i cannabisplanten har vist at CBD har størst interaksjonspotensial, blant annet for CYP-enzymene 2C9, 2B6, og 2C19, hvorav de to sistnevnte har betydning for metabolismen av sertralin. THC har også interaksjonspotensial med flere CYP-enzymer, men mindre enn hva som er vist for CBD (1, 2-4).

CYP-interaksjoner er ikke nødvendigvis relevante klinisk, fordi konsentrasjonene som trengs for å hemme CYP-aktivitet ofte er høyere enn maksimalkonsentrasjonen man oppnår ved bruk/inntak av substansen. Ved røyking av cannabis, kan man få svært variable konsentrasjoner av cannabinoider, noe som kompliserer interaksjonsbildet ytterligere.

Cannabis og SSRI
En in vitro-studie som undersøkte potensialet for CBD til å interagere med enkelte antidepressiva (citalopram, escitalopram, fluoksetin, sertralin og mirtazapin) konkluderte med at det var lite sannsynlig med klinisk relevant interaksjon mellom CBD og sertralin, fluoksetin og mirtazapin (5). For escitalopram/citalopram ble det både vist risiko for interaksjon via in vitro data, og i en pilotstudie signifikant økning av escitalopram/citalopram plasmakonsentrasjon ved introduksjon av CBD. Det ble ikke registrert alvorlige bivirkninger som følge av interaksjonen.

I en oversiktsartikkel viste analyser av bivirkningsdata signifikant økt risiko for bivirkninger som hoste, diaré, fatigue, svimmelhet og influensa, ved samtidig bruk av sertralin eller escitalopram og cannabinoider (CBD/THC). Ifølge forfatterne, kan dette være konsentrasjonsrelaterte bivirkninger av SSRI og dermed peke på en mulig farmakokinetisk interaksjon (6). Som en illustrasjon av usikkerheten på dette feltet kan det bemerkes at forfatterne av oversiktsartikkelen, i motsetning til den nevnte in vitro-studien (5), konkluderte med at CBD/THC kan føre til klinisk relevant økning av sertralin ved samtidig bruk (6). Forfatterne av oversiktsartikkelen brukte teoretiske modeller for å undersøke potensialet for farmakokinetiske interaksjoner mellom escitalopram/citalopram og sertralin med CBD/THC (6).

Samme oversiktsartikkel peker også potensialet for mulige farmakodynamiske interaksjoner ved samtidig bruk av SSRI og cannabinoider, med bakgrunn i at endogene cannabinoider er med på å regulere monoamin-signalering i hjernen (6).

SSRI som fluoksetin og escitalopram har vært prøvd ut som behandling for ungdom med cannabis-avhengighet, uten å vise effekt (7, 8). Studiene har fokus på effekt av behandlingen, men rapporterer ikke om bivirkninger assosiert med interaksjon mellom cannabis og SSRIene.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Epidyolex (Sist oppdatert: 22. februar 2022), b) Sativex (Sist oppdatert: 15. april 2022). https://www.legemiddelsok.no/.
  2. Zendulka O, Dovrtelová G et al. Cannabinoids and Cytochrome P450 Interactions. Curr Drug Metab 2016;17(3):206-26. doi: 10.2174/1389200217666151210142051.
  3. Nasrin S, Watson CJW et al. Cannabinoid Metabolites as Inhibitors of Major Hepatic CYP450 Enzymes, with Implications for Cannabis-Drug Interactions. Drug Metab Dispos 2021;49(12):1070-1080. doi: 10.1124/dmd.121.000442
  4. Doohan PT, Oldfield LD et al. Cannabinoid Interactions with Cytochrome P450 Drug Metabolism: a Full-Spectrum Characterization. AAPS J 2021;23(4):91. doi: 10.1208/s12248-021-00616-7.
  5. Anderson LL, Doohan PT et al. Citalopram and Cannabidiol: In Vitro and In Vivo Evidence of Pharmacokinetic Interactions Relevant to the Treatment of Anxiety Disorders in Young People. J Clin Psychopharmacol 2021;41(5):525-533. doi: 10.1097/JCP.0000000000001427.
  6. Vaughn SE, Strawn JR et al. The Impact of Marijuana on Antidepressant Treatment in Adolescents: Clinical and Pharmacologic Considerations. J Pers Med 2021;11(7):615. doi: 10.3390/jpm11070615.
  7. Weinstein AM, Miller H et al. Treatment of cannabis dependence using escitalopram in combination with cognitive-behavior therapy: a double-blind placebo-controlled study. Am J Drug Alcohol Abuse 2014;40(1):16-22. doi: 10.3109/00952990.2013.819362.
  8. Cornelius JR, Bukstein OG et al. Double-blind fluoxetine trial in comorbid MDD-CUD youth and young adults. Drug Alcohol Depend 2010;112(1-2):39-45. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2010.05.010.