Frågedatum: 2022-07-25

RELIS database 2022; id.nr. 15599, RELIS Vest

Fortynning ved jejunal administrasjon av legemiddel til barn

Fråga: Sjukehusfarmasøyt har spørsmål rundt fortynning av legemiddel til jejunal administrasjon. Ifølgje spørsmålsstillar, finst det ikkje retningslinjer som omtalar kor mykje sterilt vatn som skal nyttast, når legemiddel skal administrerast i perkutan endoskopisk jejunostomi (PEJ)-sonde.

En veileder for helsepersonell: Administrering av legemidler i sonde/PEG beskriv ikkje konkret volum (1). I Oslo universitetssykehus (OUS) si prosedyre Legemidler i sonde oppgjevast ikkje informasjon om konkret fortynning, berre at legemidla bør fortynnast ekstra for å unngå irritasjon, når det gjevast direkte i tynntarm (2). Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (3. utg) anbefalar konkret mengd sterilt vatn for enkelte virkestoff, som natriumvalproat og kodeinfosfat, grunna høg osmolalitet på mikstur (3). Vidare oppgjev spørsmålsstillar at miksturar fortynnast minst 1:1 på enkelte barnepostar (1 del mikstur til 1 del sterilt vatn), når det gjevast i PEJ-sonde. Når det gjeld tablettar som oppslemmast i vatn, så kjenner ikkje spørsmålsstillar til kva praksis som eksisterer.

Kan RELIS gjere søk for å sjå om det finst konkrete anbefalingar eller om det er gjort studiar på administrasjon av legemiddel i PEJ-sonde og kva væskemengd som anbefalast til barn?

Svar: Fortynningsvolum i generelle kjelder Fleire kjelder som omhandlar administrasjon av legemiddel i sonde, inkludert dei kjeldene spørsmålsstillar viser til, oppgjev fortynningsvolum for både flytande preparat, tablettar og kapslar. Bakgrunnen for voluma som oppgjevast i desse ressursane utdjupast ikkje nærare, og det spesifiserast heller ikkje om dette også gjeld for barn.

En veileder for helsepersonell: Administrering av legemidler i sonde/PEG oppgjev at flytande preparat gjerne kan fortynnast med vatn 1:1; at oppløyselege tablettar, smeltetablettar eller brusetablettar kan løysast i 10-20 ml vatn; at vanlege tablettar knusast og løysast i 10-20 ml vatn; og at innhaldet i kapslar fortynnast med 10-20 ml vatn (1).

Tilsvarande anbefalingar oppgjevast i Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes, som at suspensjonsmiksturar fortynnast 1:1, oppløyselege og vanlege tablettar løysast i 10 ml vatn. For harde kapslar anbefalast det å løyse innhaldet i 15 ml vatn, administrere dette, og deretter tilsetje ytterlegare 15 ml vatn i begeret ein har løyst opp pulveret i, og administrere dette også, for å vere sikker på at ein har fått med seg heile dosen. For brusetablettar visast det til enkeltmonografiar for informasjon om fortynningsvolum (oftast mellom 20-50 ml), medan det ikkje oppgjevast at det er behov for fortynning for miksturar som er løysingar (3).

I retningslinjene frå British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) og oppgjev dei òg eit fortynningsvolum på 1:1 for viskøse miksturar til administrasjon i sonde. Oppløyselege tablettar, vanlege tablettar og innhaldet i kapslar anbefaler dei at løysast i 10-15 ml vatn før administrasjon, og at ein skyljer ut begeret ein har brukt til å løyse legemidlet i, for deretter å administrere skyljevatnet (volum ikkje oppgjeve) (4).

NEWT retningslinjene (frå Wrexham Maelor Hospital i Wales) for administrering av legemiddel til pasientar som får sondenæring føreslår å løyse tablettar og innhaldet i kapslar i 15-30 ml vatn, men spesifiserer at deira retningslinjer primært gjeld for vaksne. Dei skriv blant anna at val av formulering, skyljevolum, og anbefalingar for handtering i somme tilfelle ikkje vil vere tilpassa for barn (5).

Ein artikkel frå 2016 som undersøkte løyselegheita av 108 ulike tablettar og kapslar, fann at tre fjerdedelar av desse løyste seg fullstendig i 10 ml vatn innan 20 minutt, utan behov for å knuse dei først. Ved å knuse legemidla ved hjelp av ein mortar på førehand, var det nærare 90 % av legemidla som løyste seg fullstendig opp i 10 ml vatn. Forfattarane konkluderer dermed at dei fleste tablettane og kapslane dei undersøkte, vil oppnå ei fullgod oppløysing i 10 ml vatn til å kunne administrerast i sonde. Dei understrekar likevel at dei ikkje har testa effekten av legemidla etter slik manipulering (6).

Litteratur og retningslinjer for jejunal administrasjon av legemiddel til barn
I ein standpunktsartikkel frå European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) kjem det fram at det er svært lite dokumentasjon for jejunal administrasjon av legemiddel til barn. I denne artikkelen beskrivast ikkje spesifikke volum for fortynning (7). Heller ikkje i ein oppsummeringsartikkel av amerikanske retningslinjer for parenteral og enteral ernæring for barn, inkludert utfordringar med legemiddeladministrasjon, beskrivast fortynningsvolum (8).

Med få unntak, finn vi heller ikkje særskilt informasjon om fortynningsvolum i retningslinjer som spesifikt gjeld for barn. I dei britiske GAIN retningslinjene oppgjevast det likevel at tjukke eller viskøse væsker kan trenge fortynning med lik mengd vatn, før administrasjon. Retningslinjene oppgjev derimot ingen fortynningsvolum for tablettar eller kapslar (9).

Retningslinjene som gjev mest spesifikk rettleiing er frå Dravet Syndrome Foundation. Dei har ei liste over fleire legemiddel (ikkje berre antiepileptika), med informasjon om jejunal administrasjon er mogleg og forslag til kva fortynningsvolum som bør nyttast (10).

I ein presentasjon om legemiddel i sonde, som ligg tilgjengeleg på Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn sine nettsider, oppgjevast det at tablettar, oppløyselege tablettar og brusetablettar forsøkast oppløyst i 5-10 ml vatn, og at miksturar skal fortynnast 1:3 dersom legemidlet skal gjevast i duodenum eller jejunum (11).

Om osmolalitet ved jejunal administrasjon
Som spørsmålsstillar oppgjev er noko av grunnen til at fortynning anbefalast før jejunal administrasjon, å unngå lokal irritasjon. I ein artikkel frå 2004, oppgjevast det at mange miksturar har osmolalitet over 1000 mOsm/kg, og sidan væska i GI-trakta har ein osmolalitet mellom 100-400 mOsm/kg, kan gastrointestinale biverknader oppstå ved administrasjon av hyperosmolare løysingar. Ein kan redusere desse effektane ved å fortynne legemidlet med 10-30 ml sterilt vatn før administrasjon (12).

I ein anna artikkel oppgjevast ein formel for utrekning av vatnvolumet naudsynt for å fortynne flytande legemiddel før jejunal administrasjon, der ein tar utgangspunkt i legemidlet sin osmolalitet (13). Informasjon om flytande legemiddel sin osmolalitet kan finnast i litteraturen for fleire av dei vanlegast brukte legemidla (12-14).

1. Sykehusapotekene. En veileder for helsepersonell. Administrering av legemidler i sonde/PEG. https://sykehusapotekene.no/fag-og-forskning/nyttig-for-helsepersonell/informasjonsmateriell-til-helsepersonell/administrering-av-legemidler-i-sondepeg (Sist oppdatert: 24. juli 2017).
2. Oslo Universitetssykehus. Legemidler i sonde. Versjon 2. https://ehandboken.ous-hf.no/document/9919 (Godkjent fra: 15. januar 2020).
3. White R, Bradnam V, editors. Handbook of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes 2015; 3rd ed.
4. British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Administering drugs via enteral feeding tubes: A practical guide. https://www.bpng.co.uk/file.php?f=ZWxlbWVudCMjNjEjI2ZpbGVuYW1l
5. The NEWT Guidelines for administration of medication to patients with enteral feeding tubes or swallowing difficulties. https://www.newtguidelines.com/index.html (Lest: 22. juli 2022).
6. Beserra MPP, De Oliveira CLCG et al. Drugs via enteral feeding tubes in inpatients: dispersion analysis and safe use of dispensers. Nutr Hosp 2017; 34(2): 257-63.
7. Broekaert IJ, Falconer J et al. The Use of Jejunal Tube Feeding in Children: A Position Paper by the Gastroenterology and Nutrition Committees of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 2019. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2019; 69(2): 239-58.
8. Cober MP, Gura KM. Enteral and parenteral nutrition considerations in pediatric patients. Am J Health Syst Pharm 2019; 76(19): 1492-1510.
9. Guidelines and Audit Implementation Network (GAIN). Guidelines for caring for an infant, child, or young person who requires enteral feeding. Tilgjengeleg frå: https://www.rqia.org.uk/RQIA/files/4f/4f08bb34-7955-49ea-adf1-9de807d3da66.pdf (Publisert: Februar 2015).
10. Dravet Syndrome Foundation. Administering medications through feeding tubes. Tilgjengeleg frå: https://dravetfoundation.org/wp-content/uploads/2022/06/FeedingTubeMeds_DSF.pdf (Sist oppdatert: August 2021).
11. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Medisinering gjennom PEG og gastrostomiport, 2012. https://www.legemidlertilbarn.no/helsepersonell/Documents/Legemiddelhandtering/Legemidler_og_sonde_februar_2012.pdf (Lest: 25. juli 2022).
12. Beckwith MC, Feddema SS et al. A guide to drug therapy in patients with enteral feeding tubes: dosage form selection and administration methods. Hospital Pharmacy 2004; 39(3): 225-37.
13. Klang M, McLymont V, Ng N. Osmolality, pH, and compatibility of selected oral liquid medications with an enteral nutrition product. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2013; 37(5): 689-94.
14. Shah DD, Kuzmov A et al. Osmolality of commonly used oral medications in the neonatal intensive care unit. J Pediatr Pharmacol Ther 2021; 26(2): 172-78.