Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinere atomoksetin med bupropion eller venlafaksin



Fråga: Pasient med ADHD har tidlegare blitt behandla med sentralstimulerande, men på grunn av biverknadar brukar pasienten no atomoksetin (Strattera). Pasienten har vanskar med emosjonell ustabilitet, depresjon og angst, og det er ynskje om legemiddelbehandlinga for dette. Lege skriv at bupropion i det siste ofte har blitt tilrådd som behandling i kombinasjon med sentralstimulerande for denne indikasjonen, men spør om det er erfaring med kombinasjonsbehandling med bupropion og atomoksetin grunna fare for interaksjon. Legen lurer òg på om venlafaksin kan vere eit alternativ.

Svar: Vi er ikkje kjent med bakgrunnen for at akkurat bupropion (Wellbutrin) er foretrukke til denne pasienten, men ser at bupropion er føreslått som behandlingsalternativ for ADHD med samtidig depresjon i fleire internasjonale kjelder (1,2). Hos pasientar som ikkke får tilstrekkeleg effekt av bupropion, vert ein kombinasjon av sentralstimulerende og eit SSRI tilrådd, med oppfordring om tett monitorering for serotonergt syndrom (2). Kombinasjon av sentralstimulerande og SSRI eller SNRI er og det som fyrst tilrådast pasientar med ADHD og komorbid angst, og deretter ved eventuell manglande effekt, atomoksetin, som har vist effekt for både ADHD og angst, i form av sosial angst hos vaksne (2).

Medan val av legemiddel til pasienten må ta utgangspunkt i ei klinisk vurdering, kan vi bidra med informasjon om interaksjonspotensialet mellom atomoksetin og bupropion og venlafaksin, som vi forstår er legemidla ein i utgangspunktet har vurdert å bruke hos den aktuelle pasienten.

Farmakokinetisk interaksjon mellom atomoksetin og bupropion
Det stemmer at dersom ein kombinerar atomoksetin med bupropion er det fare for farmakokinetisk interaksjon med det resultat at ein får høgare totaleksponering for atomoksetin (3-5). I ei studie fann ein at denne vart omtrent 5 gongar høgare (3). Dette har bakgrunn i at atomoksetin vert metabolisert av CYP2D6 som vert hemma av bupropion.

Dersom ein startar opp bupropion til ein pasient som allereie brukar atomoksetin bør ein difor redusere dosen av atomoksetin under tett klinisk oppfølging (3, 6a), med hyppig monitorering av serumkonsentrasjon, biverknadar og effekt.

Vi legg til at det på grunn av genetiske skilnadar er store individuelle skilnadar i metabolismehastigheit via CYP2D6. Noko som også gjer at effekten av bupropion på serumkonsentrasjonen av atomoksetin hos den einskilde pasient er uforutsigbar. Dette vert og kommentert i den norske interaksjonsdatabasen, som på bakgrunn av fare for stor individuell variasjon i interaksjonsgrad angir at kombinasjonen helst bør unngåast om mogleg. Det opnast likevel opp for kombinasjon, men då gitt tett oppfølging som skildra over (5).

Farmakokinetisk interaksjon mellom atomoksetin og venlafaksin
Venlafaksin er ein svak hemmar av CYP2D6, men dette vert vanlegvis ikkje vurdert å vere klinisk relevant (6b, 7). I den norske interaksjonsdatabasen vert venlafaksin oppgjeve som eit alternativ til bupropion ved behandlling av depresjon dersom ein ynskjer å bruke eit legemiddel utan relevant hemming av CYP2D6 (5).

Farmakodynamisk interaksjon
I ei tidlegare RELIS-utgreiing vert det òg nemnt at fordi både atomoksetin og bupropion er reopptakshemmarar av noradrenalin har ein også eit teoretisk farmakodynamisk interaksjonspotensiale (8). Også venlafaksin hemmar reopptak av noradrenalin (6b) og vil potensielt kunne gje same interaksjon. Dette har vi imidlertid ikkje funne oppgjeve/at vert fokusert på i interaksjonsdatabasane ved oppdatert søk, og klinisk relevans er usikker og truleg lav.

Erfaring med kombinasjonsbehandling med atomoksetin og bupropion
Utover den farmakokinetiske studia som vart vist til over, på friske frivillige, har vi ved litteratursøk funne lite dokumentasjon på samtidig klinisk bruk av atomoksetin og bupropion.

Vi vil understreke at våre svar er gitt på bakgrunn av litteratursøk og ikkje klinisk erfaring. Vi håpar informasjonen over kan gje haldepunkt for tiltak som kan vurderast, eventuelt i samråd med kollegaer eller annan relevant spesialist/institusjon.

Referenser:
  1. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. Juni 2022).
  2. Brent D, Bukstein O et al. Treatment of attention deficit hyperactivity disorder. Version 12.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 30. Mars 2022).
  3. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 4. august 2022).
  4. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 4. august 2022).
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 4. august 2022).
  6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Strattera (Sist oppdatert: 1. april 2016) b) Efexor (Sist oppdatert: 2. juni 2022). https://www.legemiddelsok.no/.
  7. RELIS database 2021; spm.nr. 15028, RELIS Vest. (www.relis.no)
  8. RELIS database 2011; spm.nr. 3767, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)