Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blodtrykksbehandling hos pasienter med afrikansk opprinnelse



Fråga: Spørsmålsstiller har forstått det slik at pasienter med diabetes og afrikansk opprinnelse ikke bør tilbys monoterapi med ACE-hemmer, men en kombinasjon av ACE-hemmer og kalsiumantagonist eller ACE-hemmer og tiazid. Betablokker bør unngås. Hvordan blir effekten av etnisitet ved bruk av AII-blokkere? Hvis en pasient med afrikansk etnisitet, metabolsk syndrom og høy HbA1c skal få intensivert blodtrykksbehandlingen fra en kombinasjon av AII-blokker og kalsiumantagonist, hva anbefales? Spørsmål fra en allmennlege.

Svar: VURDERING Generelt anbefales AII-blokkere fremfor ACE-hemmere til pasienter med afrikansk opprinnelse på bakgrunn av en økt risiko for angioødem assosiert med sistnevnte legemiddelgruppe. I det aktuelle tilfellet, hvor pasienten allerede står på en AII-blokker og en kalsiumantagonist, kan det synes mest aktuelt å legge til et diuretikum i form av et tiazid. Bakgrunnen for denne vurderingen følger under.

BAKGRUNN
ACE-hemmere/AII-blokkere og pasienter med afrikansk opprinnelse og hypertensjon Både amerikanske og europeiske retningslinjer, samt oppslagsverket UpToDate, viser til at funn fra studier tyder på at pasienter med afrikansk opprinnelse generelt opplever redusert effekt av ACE-hemmer eller AII-blokker sammenlignet med kalsiumantagonist eller tiazid-diuretika (1-4).

Ved monoterapi, er ACE-hemmere eller AII-blokkere derfor ikke ansett som førstevalg hos denne pasientgruppen, og pasienter med afrikansk opprinnelse med hypertensjon forskrives fortrinnsvis heller en langtidsvirkende kalsiumantagonist eller et tiazid/tiazid-liknende diuretikum (1, 2). Retningslinjene fra NICE anbefaler kalsiumantagonist i første omgang hvis monoterapi er aktuelt for pasienter med afrikansk opprinnelse med hypertensjon og som ikke har type 2-diabetes (4).

Når det gjelder kombinasjonsbehandling, anses ACE-hemmere og AII-blokkere like effektive som andre legemidler hos denne pasientgruppen (1), men AII-blokker angis foretrukket over ACE-hemmere, på bakgrunn av økt risiko for angioødem ved bruk av ACE-hemmere (2-4).

Pasienter med afrikansk opprinnelse, hypertensjon OG diabetes
Ifølge en artikkel i Tidsskriftet for den norske legeforening fra 2017 har det for diabetespasienter av afrikansk opprinnelse med hypertensjon i utgangspunktet vært anbefalt en kombinasjon av kalsiumantagonist og ACE-hemmer, heller enn monoterapi, med anbefalinger om tillegg av et tiazid ved behov (5). Et fjerde medikament er angitt at også kan være aktuelt (5).

Dette samsvarer med retningslinjer fra European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) fra 2018 hvor det fortrinnsvis anbefales kombinasjonsbehandling med to legemidler hos pasienter av afrikansk opprinnelse med hypertensjon (ser her ut til å være uavhengig av diabetesstatus), da enten i form av diuretikum eller kalsiumantagonist i kombinasjon eller med en ACE-hemmer eller AII-blokker (3).

I de nyeste NICE-retningslinjene, oppdatert i 2022, kommenteres det imidlertid at man på grunn av for svak evidens har gått bort fra anbefalingen om oppstart av kombinasjonsterapi hos disse pasientene (4). For pasienter med type 2 diabetes og med afrikansk opprinnelse, anbefales det i disse retningslinjene nå i første omgang (trinn 1) å starte med en AII-blokker. Samtidig kommenteres det at flere av disse pasientene ikke forventes å komme i mål med monoterapi, og i så tilfelle må gå opp til trinn 2 innen kort tid, å legge til en kalsiumantagonist eller et tiazid (4). Hvis ikke hypertensjonen kontrolleres ved hjelp av to medikamenter, anbefales en kombinasjon av en AII-blokker, kalsiumantagonist og et tiazid (4).

Behandling av hypertensjon ved metabolsk syndrom
Til slutt kan det nevnes at det ser ut til at det foreløpig er uklart hva som er det optimale behandlingsregimet mot høyt blodtrykk hos pasienter med metabolsk syndrom (2, 7). Selv om det rådes til forsiktighet med bruk av tiazid-diuretika i denne gruppen på bakgrunn av økt risiko for insulinresistens, dyslipidemi , hyperurikemi og utvikling til diabetes mellitus, foreligger det ikke data som demonstrerer en forverring i kardiovaskulære eller renale utfall hos pasienter som har blitt behandlet med tiazider (2, 7). Ifølge en oversiktsartikkel fra 2020, angis det at det å redusere den diuretika-induserte hypokalemien, som er en av årsakene til hyperglykemi på grunn av en indirekte reduksjon i insulinutskillelsen, kan redusere den dysmetabolske effekten av tiazider. Kombinasjon av tiazider med kaliumsparende diuretika eller administrasjon av kalium, kan se ut til å moderere hyperglykemisk effekt. Det samme angis å gjelde om tiazider kombineres med ACE-hemmere eller AII-blokkere (7). Det vises til en oversiktsartikkel fra 2020 (referanse 7) for en oppsummering av status (per 2020) på behandling av hypertensjon ved metabolsk syndrom.

Referenser:
  1. Mann JFE. Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension. Version 77.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 19. mai 2022).
  2. Whelton PK, Carey RM et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71(6): e13.
  3. Williams B, Mancia G et al; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021-3104.
  4. NICE 2022. Hypertension in adults: diagnosis and management. Available from: www.nice.org.uk/guidance/ng136. (Sist oppdatert: 18. mars 2022)
  5. Aambø A, Klemsdal TO. Kardiovaskulær sykdom og diabetes ved afrikansk eller asiatisk bakgrunn. Tidsskr Nor Legeforen 2017; 22: 1790-94. doi:10.4045/tidsskr.16.0680
  6. Helsedirektoratet (2019). Forebygging av hjerte- og karsykdom. Legemiddelbehandling av høyt blodtrykk nettdokument. Oslo: Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/ (Sist oppdatert 05. mars 2018).
  7. Katsimardou A, Imprialos K et al. Hypertension in Metabolic Syndrome: Novel Insights. Curr Hypertens Rev 2020; 16(1): 12-18.