Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Om pasient bør bytte fra liraglutid til semaglutid



Fråga: Pasient i 60-årene med overvekt, hypertensjon og diabetes type 2 som strever med vektnedgang. HbA1c 55 mmol/mol (7.2 %). Behandles med metformin og liraglutid (Victoza) 1,8 mg daglig. Pasienten står i tillegg på losartan+hydroklortiazid (Cozaar Comp), metoprolol (Selo-Zok), levotyroksin (Levaxin) og amlodipin. Er det anbefalt overgang til semaglutid (Ozempic) for denne pasienten? Hvordan skal i så fall bytte gjøres? Henvendelse fra lege i allmennpraksis.

Sammanfattning: Pasientens blodsukker ligger tett på behandlingsmål for de fleste pasienter. I hvilken grad et bytte fra liraglutid til subkutan semaglutid vil føre til ytterligere reduksjon av HbA1c og vektnedgang hos denne pasienten kan ikke vi svare på. Det fins data på at subkutan semaglutid gir noe større reduksjon i HbA1c og vekt enn liraglutid, men dette var kun undersøkt for spesifikke doser over en kortere periode. Det ble også vist økt forekomst av gastrointestinale bivirkninger for semaglutid sammenlignet med liraglutid. Ved bytte av legemiddel, må ikke bare effekter, men også bivirkninger og pasientpreferanser legges til grunn.

Svar: Behandlingsmål for de fleste pasienter vil være HbA1c omkring 53 mmol/mol, det vil si 7 % (1).

Når det gjelder valg av legemiddel etter metformin vises det til Nasjonal faglig retningslinje for diabetes, kapittelet Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2 (1). Se spesielt: Valg av blodsukkersenkende legemiddel etter metformin ved diabetes type 2, og Praktisk – slik kan anbefalingen følges.

Valg av tilleggslegemiddel til metformin må gjøres på individuelt grunnlag, blant annet basert på glykemisk effekt, bivirkningsprofil og pasientpreferanser, men retningslinjene gir noe veiledning for når ulike grupper av antidiabetika kan være særskilt aktuelle.

GLP-1-analoger eller SGLT2-hemmere er anbefalt som andrevalgslegemiddel til pasienter med kjent hjerte- og karsykdom (aterosklerotisk hjerte-kar-sykdom og hjertesvikt) og/eller med nyreaffeksjon. Disse trekkes også frem som alternativ hos pasienter med samtidig overvekt, men ikke som erstatning for strukturert livsstilsbehandling (inkludert diett, fysisk aktivitet og atferdsbehandling) (1).

Refusjon for subkutan semaglutid ytes også i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin (2).

Retningslinjene viser til at liraglutid, semaglutid, dulaglutid og ukentlig eksenatid alle har dokumentert bedre effekt enn placebo på viktige kardiovaskulære utfall, til forskjell fra lixisenatid, som ikke har vist bedre effekt enn placebo på viktige kardiovaskulære utfall. Med unntak av dette, gjøres ingen rangeringer, differensieringer eller sammenligninger av de ulike GLP-1-analogene (1).

Sammenligninger gjort for liraglutid og subkutan semaglutid
Den mest åpenbare forskjellen mellom liraglutid og subkutan semaglutid, er at liraglutid doseres daglig, mens semaglutid doseres ukentlig.

Det er gjort studier som sammenligner effekt og sikkerhet av ulike GLP-1-analoger opp mot hverandre, inkludert subkutan semaglutid mot liraglutid (3, 4). Det er derimot ikke gjort sammenligninger av dosen liraglutid pasienten nå bruker (1,8 mg daglig) opp mot markedsførte doser av subkutan semaglutid.

Liraglutid 1,2 mg daglig har blitt sammenlignet med subkutan semaglutid 1 mg ukentlig, hos pasienter som allerede brukte 1-3 orale antidiabetika i 30-ukers open-label, randomisert, kontrollert studie (SUSTAIN-10-studien) (5). Gjennomsnittlig reduksjon i HbA1c var signifikant forskjellig mellom de to gruppene, henholdsvis 1,7 % for semaglutid og 1,0 % for liraglutid. Gjennomsnittlig reduksjon i kroppsvekt i studieperioden var 5,8 kg og 1,9 kg for henholdsvis semaglutid og liraglutid (statistisk signifikant). En større andel av pasientene som fikk semaglutid opplevde gastrointestinale bivirkninger, og seponerte behandlingen som følge av bivirkninger, sammenlignet med liraglutid.

Det er viktig å være klar over at både SUSTAIN-10 og de fleste andre studier som sammenlignet GLP-1-analoger er produsent-finansierte og ikke blindet med tanke på hvilket legemiddel som ble brukt (open-label). Valg av forsøkspersoner, hvilke legemiddel og doser som sammenlignes, styres dermed gjerne av kommersielle interesser, og det er en større risiko for skjevhet i resultatene sammenlignet med blindede studier.

I tillegg er det også større inter-individuelle forskjeller hva gjelder effekter på vekt for GLP-1-analoger, enn for glykemisk kontroll (4). Kjønn kan også spille en rolle for effekt og bivirkninger av GLP-1-analoger; foreløpig forskning tyder blant annet på at kvinner oppnår større vekttap enn menn, men også at de opplever mer gastrointestinale bivirkninger (6).

Både liraglutid og semaglutid er også godkjent til bruk ved overvekt, uavhengig av diabetes, men da under andre handelsnavn og i høyere doser. RELIS har tidligere oppsummert litteraturen for de to legemidlene ved bruk på denne indikasjonen (7). Semaglutid er foreløpig ikke markedsført på denne indikasjonen i Norge.

Praktisk om bytte fra liraglutid til subkutan semaglutid
Ved bytte fra liraglutid til subkutan semaglutid bør en følge gradvis opptrapping av semaglutid. Pasienter som bruker 0,6-1,2 mg liraglutid daglig anbefales å starte med 0,25 mg semaglutid, mens pasienter som bruker 1,8 mg liraglutid daglig kan starte med 0,5 mg semaglutid. Mer detaljert beskrivelse kan leses i tidligere RELIS-utredning (8).

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. 5.2. Blodsukkersenkende behandling og behandlingsmål ved diabetes type 2. Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (IS-2685). (Sist faglig oppdatert: 20. desember 2019). https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes
  2. Felleskatalogen. Ozempic - Refusjonberettiget bruk. https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10bj06-1 (Lest: 11. oktober 2022).
  3. Trujillo JM, Nuffer W et al. GLP-1 receptor agonists: an updated review of head-to-head clinical studies. Ther Adv Endocrinol Metab 2021; 12: 2042018821997320.
  4. Nauck MA, Meier JJ. Management of endocrine disease: Are all GLP-1 agonists equal in the treatment of type 2 diabetes? Eur J Endocrinol 2019; 181(6): R211-R234.
  5. Capehorn MS, Catarig AM et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide 1.0mg vs once-daily liraglutide 1.2mg as add-on to 1-3 oral antidiabetic drugs in subjects with type 2 diabetes (SUSTAIN 10). Diabetes Metab 2020; 46(2): 100-9.
  6. Rentzeperi E, Pegiou S et al. Sex differences in response to treatment with glucagon-like peptide 1 receptor agonists: opportunities for a tailored approach to diabetes and obesity care. J Pers Med 2022; 12(3): 454.
  7. RELIS database 2022; spm.nr. 7048, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  8. RELIS database 2021; spm.nr. 6598, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)