Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressiva og CYP



Fråga: Pas med schizofreni og nedsatt metabolisme av CYP2D6 og CYP2C19. Bruker Haldol (haloperidol) depot. Nå deprimert og behov for antidepressiv behandling. Hvilke alternativer vil være de beste å prøve? Pasienten er redd for vektøkning. Har ikke prøvd antidepressiva tidligere. Fra en sykehuslege.

Svar: Pasienten bruker Haldol depot (haloperidol), og CYP2D6 er involvert i metabolismen av haloperidol. En reduksjon i CYP2D6-enzymaktivitet kan føre til økt konsentrasjon av haloperidol (1), og dette er et argument for serumkonsentrasjonsmåling ved tillegg av andre legemiddel.

Antidepressiva forskrives til rundt 30% av pasienter med schizofreni. En kilde (2) basert på 82 studier med totalt 3 608 pasienter finner støtte for adjuvans, men at effektstørrelsene for påvirkning av negative og depressive symptomer er små. De antidepressiva som nevnes spesifikt i denne kilden er SSRI som citalopram og fluvoksamin, i tillegg til mirtazapin (2). Kilden peker på svakheter som manglende rapportering av bivirkninger, og at negative/depressive symptomer kan være forårsaket av antipsykotika, i studiene (2).

For kombinasjonen haloperidol og fluvoksamin (eller mirtazapin) er ingen relevante interaksjoner funnet, mens for haloperidol og citalopram advarer interaksjonsanalysen i Felleskatalogen mot økt risiko for alvorlige arytmier (3).

Generelt vil redusert aktivitet i CYP-enzymer oftest likevel tillate behandling med legemidler som metaboliseres av det aktuelle enzymet, men dosejusteringer kan være nødvendig. Spesielt legemidler som metaboliseres via flere enzymsystem krever mindre dosejusteringer i forhold til de som metaboliseres via hovedsakelig ett enzymsystem. I gruppen SSRI/SNRI er spesielt fluoksetin, paroksetin, vortioksetin og venlafaksin avhengig av CYP2D6 for metabolisme. Sertralin, citalopram/escitalopram, fluvoksamin og duloksetin vil i mindre grad avhenge av CYP2D6-aktiviteten. For mirtazapin er CYP2D6, CYP1A2 og CYP3A4 involvert i omsetning, og redusert aktivitet av CYP2D6 har ikke i noen betydelig grad påvirket metabolisme av legemidlet (5). Stemningsstabiliserende legemidler er også forsøkt ved schizofreni som litium og valproat, og lamotrigin, men dokumentasjonsgrunnlaget er dessverre beskjedent (6). Plasmanivåene av sertralin øker med ca. 50 % hos de som har langsom metabolisering (poor metabolizers) via CYP 2C19 sammenliknet med de som har rask metabolisering (7).

Merk at vektøkning som bivirkning er av et større omfang for antipsykotika enn for antidepressiver. De fleste antidepressiver kan gi en 5% økning i vekt fra baseline, men noen antidepressiva kan (særlig initielt) gi vekttap (8). Fokus på symptombedring (negative/depressive) kan potensielt gi bedre aktivitetsnivå, og vektøkning og vekttap kan være symptomer på depresjon i seg selv (8). Risiko for forverring av grunnsykdom ved tillegg av antidepressiv behandfling

Hvorvidt tillegg av et antidepressiva gir effekt hos den aktuelle pasienten er usikkert. Vektlegging av effekt på grunnsykdom, og toleranse i kombinasjon med haloperidol, blir viktig for medikamentelle valg. Risiko for vektøkning er trolig mindre for antidepressiva enn for antipsykotika. Det anbefales serumkonsentrasjonsmålinger før og etter evt valg av adjuvant behandling, og lave startdoser av adjuvant behandling.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Haldol. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 8. mai 2019).
  2. Helfer B, Samara MT et al. Efficacy and Safety of Antidepressants Added to Antipsychotics for Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2016; 173:876–886; doi: 10.1176/appi.ajp.2016.15081035.
  3. Interaksjonsanalysen. Felleskatalogen. https://www.felleskatalogen.no/medisin/interaksjon#. Besøkt 30. august 2022.
  4. RELIS database 2019; spm.nr. 7720, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  5. RELIS database 2021; spm.nr. 489, ULIC. (www.relis.no)
  6. Puranen A, Koponen M et al. Use of antidepressants and mood stabilizers in persons with first-episode schizophrenia. European Journal of Clinical Pharmacology volume 2020; 76: 711–718.
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zoloft. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 6. september 2017).
  8. RELIS database 2021; spm.nr. 6839, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)