Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Moksifloksacin til pasient under 18 år



Fråga: Pasient 17 år med nyleg påvist Chlamydia og Mycoplasma genitalium vart behandla med doksysyklin, men opplev at symptom varar ved, blant anna illeluktande utflod. Ny test viste ikkje utslag på Chlamydia, men fortsatt Mycoplasma genitalium med påvist makrolidresistens. Mikrobiologisk avdeling har anbefalt moksifloksacin 400 mg dagleg i ei veke. Denne er på registreringsfritak og ifølgje svenske preparatomtalar kontraindisert til pasientar under 18 år. Legen har vore i kontakt med klinikk for seksuelt overførbare sjukdommar, med spørsmål om pasienten likevel bør ha behandling og om det eventuelt finst alternativ til moksifloksacin. Dei har meldt tilbake at det ikkje finst andre behandlingsalternativ, då ingen andre antibiotikum har vist seg effektive. Vidare at infeksjon med Mycoplasma genitalium truleg ikkje er farleg å gå med, men at det er indikasjon for behandling ved plagsame symptom. Dei kan likevel ikkje gje andre råd for behandling enn det produktinformasjonen oppgjev, og viser vidare til RELIS for rettleiing på om pasienten kan få moksifloksacin.

Sammanfattning: Kontraindikasjonen for behandling av barn <18 år er basert på manglande dokumentasjon av effekt og tryggleik hos denne pasientgruppa, samt ein teoretisk risiko for brusk- og skjelettskader. Dokumentasjonen som finst på bruk av moksifloksacin hos personar <18 år, tyder på at biverknadsprofilen er tilsvarande som den som er sett hos vaksne. Varsemdsreglar knytta til brusk- og skjelettbiverknader gjeld for alle kinolon-antibiotika, og det synast ikkje å vere grunnlag for å avstå frå behandling ved indikasjon og når andre alternativ ikkje finst. I det aktuelle tilfellet er det etter det vi kan forstå av tilbakemeldingane frå mikrobiologisk avdeling og klinikk for seksuelt overførbare sjukdommar, både indikasjon for behandling og vurdert at moksifloksacin vil vere det einaste antibiotikumet som har effekt.

Svar: Moksifloksacin oppgjevast som behandlingsval ved genital mykoplasmainfeksjon ved påvist makrolidresistens i nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetenesta. Retningslinja omtalar ikkje behandling av pasientar under 18 år, men viser til preparatomtalen (1).

Svensk preparatomtale (SPC) oppgjev, som spørsmålsstillar påpeiker, at moksifloksacin er kontraindisert for barn og ungdom under 18 år. Det oppgjevast vidare at effekt og tryggleik av moksifloksacin ikkje er fastslått for denne pasientgruppa, og at bruskskader sett hos unge dyr i dyrestudier er årsaken til at antibiotikumet er kontraindisert (2).

Ordlyden er tilsvarande i andre europeiske preparatomtalar, medan ein slik kontraindikasjon ikkje framgår i amerikansk preparatomtale (3). Generelt sett åtvarast det i fleire kjelder mot bruk av kinolon-antibiotika hos barn og ungdom i vekst, på bakgrunn av at dyrestudier har vist at dei kan årsake artropati i vektberande ledd hos unge dyr. Tydinga av dette hos menneske er usikker, og i særskilte tilfelle, når det ikkje finst andre trygge eller effektive alternativ og ein veit at kinolon har effekt, vil bruk hos barn kunne forsvarast (4, 5).

Preparatomtalen er skriven av legemiddelprodusenten på bakgrunn av myndigheitskrav og juridiske omsyn. Både juridisk og medisinsk samanheng reknast personar under 18 år som barn/ungdom. Det er verd å merke seg at i pro.medicin.dk, som er ein slags ekvivalent til den norske Felleskatalogen, oppgjevast ikkje ei spesifikk aldergrense for kontraindikasjonen. Dei oppgjev at moksifloksacin inntil vidare ikkje bør brukast til behandling av barn og unge i veksealder (6). Informasjonen i pro.medicin.dk byggjer også på informasjonen i preparatomtalen, men "udbygges og forædles af førende eksperters kliniske erfaring".

Til samanlikning er ofloksacin ifølgje preparatomtalen kontraindisert for "barn eller ungdom i vekstfasen" (7a). For ciprofloksacin har barn og ungdom vore inkludert i kliniske studiar, og ciprofloksacin er også godkjent til bruk hos pediatriske pasientar ved særskilte indikasjonar. Risikoen for biverknader relatert til ledd og omkringliggjande vev omtalast under varsemdsreglar (7b).

Dokumentasjon for bruk av moksifloksacin hos barn
Det finst nokre studiar som har undersøkt bruk av moksifloksacin hos pasientar under 18 år. Amerikansk preparatomtale omtalar ein randomisert, dobbel-blinda, kontrollert studie av 451 pasientar frå 3 månader til 17 års alder, som trengte behandling for komplisert intrabadominal infeksjon (3).

I den omtalte studien fekk pasientane anten sekvensiell behandling med intravenøs moksifloksacin følgt av peroral mokisfloksacin (n=301), eller intravenøs ertapenem følgt av peroral amoksicillin/klavulansyre (n=150). Dei yngste pasientane vart ikkje byta til peroral behandling. Fleirparten av pasientane behandla med moksifloksacin var over 6 års alder (n=286). Gjennomsnittleg behandlinglengd for moksifloksacin var 9 dagar (range 1-24 dagar) (3, 8).

Det vart rapportert om fleire legemiddelrelaterte biverknader i gruppa behandla med moksifloksacin enn i gruppa behandla med ertapenem/amoksicillin/klavulansyre, men forskjellen var ikkje statistisk signifikant. Studien rapporterte både biverknader generelt (adverse events) og biverknader relatert til legemidlet (drug-related adverse events). Korleis differensieringa mellom desse to kategoriane vart gjort utdjupast ikkje (8). Den amerikanske preparatomtalen viser til talet på biverknader generelt (3).

Dei vanlegast rapporterte biverknadane var forlenging av QT-tid (28/301, 21 relatert til legemidlet), oppkast (20/301, 1 relatert til legemidlet), diaré (11/301, 6 relatert til legemidlet), artralgi (9/301, 0 relatert til legemidlet) og flebitt (8/301, 0 relatert til legemidlet) (3, 8). Forfattarane oppgjev at biverknadsprofilen for moksifloksacin var tilsvarande biverknadsprofilen sett for vaksne pasientar, og at ein ikkje observerte uventa biverknader (8).

Andre studiar der bruk av moksifloksacin er undersøkt hos barn gjeld svært sjuke og/eller spesifikke pasientpopulasjonar innlagt på sjukehus (til dømes multiresistent tuberkulose), der lengda på moksifloksacin-behandlinga var fleire veker til månader, og det gjerne vart nytta ei rekkje andre antibiotika og/eller legemiddel samtidig (9-12). Somme av desse studiane rapporterer om eit fåtal tilfelle av forlenging av QT-tid, men utan klinisk konsekvens. Andre biverknader som vart trekt fram var ein auke i leverfunksjonstestar. I fleire tilfelle fekk pasienten òg andre legemiddel som har kjent risiko for QT-forlenging og/eller levertoksisitet.

Referenser:
  1. Nasjonal retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (HDIR). Genital mykoplasmainfeksjon. https://antibiotikaiallmennpraksis.no/ (Sist oppdatert: 16. november 2021).
  2. Läkemedelsverket. Preparatomtale (SPC) Moxifloxacin Krka. https://lakemedelsverket.se/ (Sist endret: 21. mai 2021).
  3. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Drug label information. Moxifloxacin hydrochloride tablet. https://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/ (Sist oppdatert: 5. februar 2021).
  4. Snow EK, editor. Moxifloxacin Hydrochloride. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 11. oktober 2022).
  5. Paediatric Formulary Committee. BNF for Children October 2022 (online). Moxifloxacin In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 11. otkober 2022).
  6. Pro.medicin.dk. Avelox. https://pro.medicin.dk/ (Sist revidert: 2. november 2020).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Tarivid (Sist oppdatert: 27. januar 2021), b) Ciprofloxacin Actavis (Sist oppdatert: 28. desember 2020). https://www.legemiddelsok.no/
  8. Wirth S, Emil SGS et al.; MOXIPEDIA Study Group. Moxifloxacin in pediatric patients with complicated intra-abdominal infections: Results of the MOXIPEDIA randomized controlled study. Pediatr Infect Dis J 2018; 37(8): e207-e213.
  9. Dixit A, Karandikar MV et al. Safety and tolerability of moxifloxacin in children. J Pediatric Infect Dis Soc 2018; 7(3): e92-e101.
  10. Alsuhaibani M, Felimban G et al. Safety and tolerability of moxifloxacin for the treatment of disseminated BCGitis in children. Int J Pediatr Adolesc Med 2019; 6(2): 47-50.
  11. Radtke KK, Hesseling AC et al. Moxifloxacin pharmacokinetics, cardiac Safety, and dosing for the treatment of rifampicin-resistant tuberculosis in children. Clin Infect Dis 2022; 74(8): 1372-81.
  12. Thee S, Garcia-Prats AJ et al. Pharmacokinetics and safety of moxifloxacin in children with multidrug-resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 2015; 60(4): 549-56.