Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Levotyroksin og cellegiftskur



Fråga: Har RELIS mulighet til å hjelpe med vurdering av opptak og virkning av Levaxin (levotyroksin) under behandling med FLOX/FOLFOX og tilleggsbehandling med Akynzeo (netupitant og palonosetron). Kurene bl.a. inneholder kalsiumfolinat. Kurene gir intravenøst så det påvirker ikke opptakt lokalt i tarm, men spørsmålet er om det kan påvirke omsetting av Levaxin etter opptak til sirkulasjon og dermed gi betydelig nedsatt effekt av legemiddelet. Akynzeo inneholder både jerndioksid og kaliumdioksid som teoretisk kan påvirke opptaket av Levaxin fra tarm, men denne gis kun som en engangsdosering før hver kur. Det tilkom stigning i TSH fra mellom 1-2 og opp til 52 som har sunket igjen etter at Levaxindosen ble doblet for 14 dager siden. TSH er nå 13,5. Pasienten hadde symptomer som kan passe med hypotyreose og bedring av symptomene etter dobling av Levaxin og fall i TSH. FT4 ligger ved øvre referansegrense og FT3 ved nedre referansegrense. Ikke målt total. Lege tenker på redusert omdannelse av T4 til T3 pga. deksametason (som gis i forbindelse med kurene), og dermed mindre effekt av Levaxin, men vil utelukke andre interaksjoner. Fra en lege ved kreftavdeling.

Svar: Farmakologiske doser av glukokortikoider hemmer TSH-utskillelse (1). Cytotoksiske legemidler er ikke agens som umiddelbart peker seg ut til å kunne påvirke tyroidea-hormoner ifølge litteraturen. Det er spesielt nyere legemidler ved neoplasi (targeted therapy og immunterapi) som kan påvirke tyroidea, og primær hypotyreose er den vanligste bivirkningen (2, 3). Tradisjonell cytotoksisk cellegift er sjelden assosiert med forstyrrelser i tyroidea når det ikke foreligger bestråling. Konvensjonell cellegift som f.eks. 5-FU kan gi endringer i tyroid-bindende proteiner som ikke er klinisk relevant (2, 3).

Et interaksjonssøk for legemidlene (inkludert gir ingen relevante treff (3). Ft4 har ligget fint som reduserer muligheten for endret absorpsjon, eller endret metabolisme. Foreligger klinisk hypotyreose som samsvarer med TSH? Hvordan responderte pasienten klinisk på økt dose av Levaxin?

Hvis hormoner bindes til immunglobuliner kan man få en situasjon med makrohormoner som kan forklare høy TSH kombinert med normal fT4 (5). Makrohormonene nedbrytes langsommere, og kan lage artefakt i målingene. Ser at MBF bruker ECLIA - Electrochemiluminescense Immunoassay som metode, men dette er en rent spekulativ forklaring.

Større doser av deksametason kan hemme perifer omdannelse av T4 til T3 (6). Hvis behov for Levaxin reduseres etter avsluttet behandling med deksametason er dette en mulig forklaring.

Referenser:
  1. Surks MI. Drug interactions with thyroid hormones. Drug interactions with thyroid hormones - UpToDate. Besøkt 19. september 2022.
  2. Hamnevik OPR, Larsen PR et al. Thyroid Dysfunction from Antineoplastic Agents. J Natl Cancer Inst. 2011; 103(21): 1572–1587.
  3. Bhattacharya S, Goyal A et al. Anticancer Drug-induced Thyroid Dysfunction. European Endocrinology. 2020; 16(1):32–9.
  4. https://www.felleskatalogen.no/medisin/interaksjon#. Besøkt 19. september 2022.
  5. Mendoza H, Connaccher A et al. Unexplained high thyroid stimulating hormone: a “BIG” problem. BMJ Case Rep. 2009; 2009: bcr01.2009.1474. Reminder of important clinical lesson: Unexplained high thyroid stimulating hormone: a “BIG” problem - PMC (nih.gov).
  6. Misra M. Thyroid Storm Treatment & Management. https://emedicine.medscape.com/article/925147-treatment#d7. Besøkt 19. oktober 2022.