Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Overgang valproat til lamotrigin



Fråga: Lege har en pasient, et prepubertalt barn med psykose og sannsynlig bipolar lidelse, som har hatt god effekt med Zyprexa (olanzapin) og Orfiril (valporat) long i kombinasjon. Men nå har pasienten fått gjennombruddspsykose, etter forsøksvis nedtrapping av Zyprexa fra 10 til 7,5 mg pga bivirkning i form av overvekt. Pasienten har ikke helt blitt kvitt uro, heller, som kom samtidig med psykosen. I det siste har han også hatt mer depressive symptomer, som kommer i noe som minner om "rapid cycling" eller blandet mønster, med til tider hypomane symptomer, og sinneutbrudd, i tillegg til selvbebreidelser og gråt. Lege ønsker å bytte fra Orfiril Long, som han har brukt i dose 450 mg x 2, til Lamictal (lamotrigin). Vedkommende har fått lave trombocytter av Orfiril long, som han ikke hadde da han bare stod på Zyprexa, så lege kan ikke øke det. Hvordan bør lege bytte mellom preparatene? Bør det legges til Lamictal først, og så trappe ned Orfiril long etter hvert?

Svar: Overgangen beskrives som etablering av stabil vedlikeholdsdose av lamotrigin før seponering av valproat. Stabil vedlikeholdsdose av nytt legemiddel skyldes risiko for gjennombrudds symptomer fra grunnsykdom (epilepsi, bipolar). Overgangen er også begrunnet i interaksjonen mellom legemidlene.

En vedlagt artikkel fra 2018 beskriver interaksjonen mellom legemidlene. I denne studien bekreftes algoritmer fra produsenten, og her beskrives det at interaksjonen varer 10-14 dager etter seponering av valproat. Farmakokinetikken til lamotrigin påvirkes av residual valproat (hemmer lamotrigin-glukuronidering), og for rask økt konsentrasjon av lamotrigin (pga interaksjonen) kan disponere for alvorlige hudbivirkninger av dette legemiddelet (1).

Ved kombinasjon av de 2 legemidlene sees økt konsentrasjon av lamotrigin (2-4 ganger), økt risiko for utslett og toksiske effekter av lamotrigin (sedasjon, tremor ataksi m.m.). Interaksjonen gir minimale endinger i konsentrasjonen av valproat. Dosebehovet av lamotrigin bør være minst 50 % lavere i kombinasjon med valproat (2).

For barn og ungdom < 18 år er ikke lamotrigin anbefalt ved bipolar lidelse (3).

I utvidet produktomtale for Lamictal (vedlagt) er det beskrevet behandling av voksne over 18 år med bipolar lidelse (3).

Oversikt for bytte av legemiddel ved bipolar lidelse omfatter doseøkning av lamotrigin til en stabiliserende vedlikeholdsdose over seks uker (Tabell 3), deretter kan andre psykotrope legemidler og/eller antiepileptika seponeres hvis klinisk indisert (Tabell 4). Tabell 4 gir detaljer i overgangen hvor stabiliserende dose av lamotrigin økes på ukebasis etter seponering av valproat (3).

Referenser:
  1. Leary E, Sheth RD et al. Time course of reversal of valproate-mediated inhibition of lamotrigine. Seizure 2018; 57: 76-79.
  2. Interaksjoner.no. https://www.interaksjoner.no/. Besøkt 26. september 2022.
  3. SPC. Lamictal. Oppdatert 9. mars 2022. https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/Preparatomtaler/Spc/1996-01876.pdf. Besøkt 26.september 2022.