Frågedatum: 2022-12-02

RELIS database 2022; id.nr. 15803, RELIS Vest

Legemidler og forhøyet ALAT

Fråga: Henvendelse fra fastlege. Pasient får behandling med metformin, atorvastatin, escitalopram (Cipralex), kalsium/kolekalsiferol (Calcigran forte) og alendronat. Pasienten bruker i tillegg pasjonsblomst (Sedix). Ved rutinekontroll ble det oppdaget forhøyet ALAT (148). Kan den forhøyede ALAT-verdien skyldes pasjonsblomst eller at pasjonsblomst interagerer med noen av pasientens legemidler?

Svar: Pasienten har ALAT på 148, mens referanseområde for kvinner er 10-45 og for menn 10-70 (1). Pasientens ALAT-verdi regnes som mildt forhøyet (2-5 ganger øvre referanseverdi), som kan sees ved en rekke tilstander, for eksempel ved høyt stoffskifte, milde hepatitter, fedme, diabetes, høyt kolesterol, ved legemiddelbruk eller etter inntak av etanol (2). Det er kun høye verdier som er ansett å ha klinisk betydning, der svært høye verdier regnes som 10-1000 ganger øvre referanseområde, mens moderat høye verdier er opp til 10 ganger øvre referanseområde (1).

Forhøyede leverprøver er en kjent bivirkning av de fleste legemidler. Blant legemidlene pasienten bruker er unormale leverfunksjonstester nevnt i preparatomtalen (SPC) til atorvastatin, escitalopram og metformin (3a-c).

I preparatomtalen til atorvastatin er det oppgitt at pasienter som utvikler forhøyede transaminasenivåer, bør monitoreres inntil tilstanden er normalisert. Der transaminasenivået stiger til over 3 ganger øvre normalverdi og forblir på dette nivået, anbefales dosereduksjon eller seponering av atorvastatin (3a). Mild, asymptomatisk og doseavhengig transaminaseøkning er forholdsvis vanlig ved bruk av statiner, og er som regel selvbegrensende og forbigående. Klinisk signifikant leverskade av hepatocellulær, kolestatisk eller blandet type er også rapportert ved bruk av statin, men er sjeldent. Slike leverbivirkninger kan oppstå på varierende tidspunkter i behandlingsforløpet, og er vanskelige å forutse (4).

Sedix er et tradisjonelt plantebasert legemiddel som inneholder tørket ekstrakt fra pasjonsblomst (Passiflora incarnata). Preparatet blir tradisjonelt brukt for å lindre milde symptomer på uro og for å lette innsovning. Interaksjonsdata er svært sparsomt beskrevet av produsenten (SPC) (3d). Vi har heller ikke funnet informasjon om interaksjon med pasientens legemidler beskrevet i andre kilder (5). Det er ikke oppgitt noen bivirkninger i preparatomtalen til Sedix. Ved ytterligere søk finner vi informasjon om at pasjonsblomst muligens kan inneholde cyanogene glukosider, som potensielt kan være levertoksisk (5). Vi anbefaler i de tilfellene en mistenker ALAT-økning fra legemiddel, naturmiddel eller kosttilskudd å se på hvilke endringer det er gjort i behandlingen (doseøkning eller nytt legemiddel) siden forrige normale måling. Dersom eneste endring har vært oppstart av Sedix er det nærliggende å først mistenke dette preparatet.

Bruksområdet for et tradisjonelt plantebasert legemiddel er utelukkende basert på lang tradisjon, og ikke på studier som dokumenterer effekt. Kravene til farmasøytisk kvalitet skal likevel være oppfylte, og dokumentasjonen som ligger til grunn skal vise at legemidlene ikke er skadelige ved normal bruk (6).

RELIS har publisert en artikkel med råd om hvordan helsepersonell kan gi råd til pasienter om bruk av plantebaserte produkter (7). Både variasjoner og mengden av innholdsstoffer gjør det vanskelig å studere interaksjonspotensialet til plantebaserte produkter. Interaksjoner mellom plantebaserte produkter og legemidler er i liten grad systematisk undersøkt. Dersom man etter et grundig litteratursøk ikke finner at en interaksjon mellom et plantebasert produkt og et legemiddel er beskrevet, kan det skyldes at det bare ikke er undersøkt eller kjent.

VURDERING
Forhøyede verdier av ALAT er en bivirkning assosiert med en rekke legemidler, og er nevnt i preparatomtalen til atorvastatin, escitalopram og metformin. I hvert enkelt tilfelle er årsaksforhold vanskelig å definere siden økning av aminotransferaser ikke er ensbetydende med legemiddel som årsak. Pasjonsblomst kan muligens ha levertoksiske effekter.

Pasientens ALAT-verdi regnes som mildt forhøyet, hvilket blant annet kan være forårsaket av grunnsykdom eller legemiddelbruk hos pasienten. Kun høye ALAT-verdier regnes for å ha klinisk betydning. Pasienten bør følges opp, og dersom ALAT fortsetter å stige, eller ikke synker til normalnivå, kan det være fornuftig å forsøke dosereduksjon eller seponering av legemiddel. Det vil i så fall være mest hensiktsmessig å først seponere Sedix.

Vi har ikke funnet interaksjoner mellom pasientens legemidler og pasjonsblomst. Siden Sedix er et plantebasert legemiddel, kan det likevel ikke utelukkes at det kan foreligge interaksjoner. På generelt grunnlag anbefales det å være tilbakeholden med bruk av plantebaserte legemidler, spesielt hos pasienter med polyfarmasi.

1. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. ALAT, P. https://www.brukerhandboken.no/ (Publisert: 30. november 2021).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. ALAT – alanin aminotransferase. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 17. desember 2019).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Atorvastatin (Sist oppdatert: 15. januar 2021) b) Metformin (Sist oppdatert: 3. august 2021) c) Cipralex (Sist oppdatert: 21. juni 2022) d) Sedix (Sist oppdatert: 23. desember 2019). https://www.legemiddelsok.no/
4. Nordmo E, Giverhaug T. Statiner og levertoksisitet. Utposten 2015; 44(7): 46-7
5. Natural Medicines. Passiflora incarnata. https://naturalmedicines.therapeuticresearch.com/ (Lest: 1. desember 2022).
6. Statens legemiddelverk. Definisjoner og markedsadgang for plantebaserte legemiddler. https://legemiddelverket.no/godkjenning/godkjenning-av-legemidler/mt-for-plantebaserte-legemidler-og-naturlegemidler/ (Publisert: 15. august 2016).
7. Nergård CS, Roland PDH. Hvordan gi råd om bruk av plantebaserte produkter? Nor Farmaceut Tidsskr 2019; 127(8): 31-3.