Frågedatum: 2022-12-16

RELIS database 2022; id.nr. 15824, RELIS Vest

Ondansetron til gravide

Fråga: Ondansetron har nå overtatt behandlingen av kvalme, også i ambulansetjenesten. Fra en av våre ansatte har vi mottatt følgende spørsmål: «Felleskatalogen angir at Ondansetron ikke skal brukes i 1. trimester hos gravide på grunn av faren for orofaciale misdannelser. Gjelder dette all bruk av Ondansetron, også som engangsadministrasjon ved annen kvalme enn svangerskapskvalme, eller gjelder det i hovedsak ved lengre bruk (feks ved hyperemesis)?» Har RELIS tilgang på informasjon rundt dette?

Svar: VURDERING Vår vurdering er at ondansetron kan brukes hos gravide, også i første trimester, når det er behov for slik behandling. Blant andre kvalmestillende som også kan brukes under graviditet finnes blant annet antihistaminene meklozin og prometazin, og dopaminantagonistene proklorperazin, klorpromazin og metoklopramid. Ondansetron regnes imidlertid å være blant de mest effektive kvalmestillende, som etter vår vurdering som nevnt kan brukes i tilfeller der slik behandling er nødvendig. Vi forklarer mer om bakgrunnen for vår vurdering under.

BAKGRUNN
Ondansetron er ofte brukt mot alvorlig svangerskapskvalme Ondansetron er en veletablert behandling av alvorlig svangerskapskvalme, og er blant de legemidlene som også inngår i norske retningslinjer for slik behandling når andre legemidler, som antihistaminer eller dopaminantagonister, ikke gir god nok effekt (1). Ved behandling av alvorlig svangerskapskvalme, hyperemesis gravidarum, kan det være aktuelt med behandling over lengre tid (2), som påpekt av spørsmålsstiller. Generelt vil man forvente at risikoen for fosterskader vil være lavere ved bruk av enkeltdoser sammenlignet med behandling over tid, men dette er ikke noe som er dokumentert at også gjelder for ondansetron.

Sikkerhetsdokumentasjonen på bruk av ondansetron under graviditet ble gjennomgått i forbindelse med tidligere artikler skrevet av RELIS om ondansetron og behandling av alvorlig svangerskapskvalme (2, 3). Datamaterialet på sikkerhet ved bruk av ondansetron i første trimester er nå relativt stort, men også noe motstridende.

Samlet sett betryggende data
Enkelte studier har funnet at bruk av ondansetron i første trimester var forbundet med en liten økt risiko for enkelte fosterskader, inkludert leppe-gane-spalte og hjertefeil, mens andre studier ikke har vist en slik sammenheng (2, 3). Det har nylig blitt publisert en ny stor studie på bruk av ondansetron under graviditet. Denne fant også en liten økt risiko for leppe-gane-spalte, men ikke hjertemisdannelser eller fosterskader generelt (2, 4).

Ettersom funnene i de ulike studiene ikke har vært samsvarende, samt at studiene har vært av varierende kvalitet, er det vanskelig å konkludere hvorvidt og eventuelt i hvor stor grad ondansetron faktisk øker sjansen for de omtalte fosterskadene. Den absolutte risikoen for disse negative utfallene vil uansett være liten (2, 3, 5).

Leppe-gane-spalte forkommer sjeldent, og forfatterne av den siste studien kommenterer at den relative risikoen på 1,24 som ble funnet, vil tilsvare 3 ekstra tilfeller per 10 000 gravide som blir behandlet med ondansetron (2-5). Det vil si at den absolutte risikoen vil øke fra 11 per 10 000 blant gravide som ikke har brukt ondansetron, til 14 per 10 000 blant gravide som har brukt ondansetron (4, 5). Vi har også tidligere påpekt at den økte risikoen for septumdefekter funnet i én studie var basert på en økning i forekomsten fra 0,7 % blant ikke-eksponerte til 1,3 % blant eksponerte (3).

Bruk av ondansetron etter første trimester er lite undersøkt. Det er likevel ikke holdepunkter for uheldige effekter for fosteret eller svangerskapsforløpet ved bruk etter første trimester. I en stor dansk registerstudie ble det ikke funnet økt risiko for spontanabort, for tidlig fødsel eller lav fødselsvekt (6).

Oppsummert er det ikke funnet en sikker sammenheng mellom ondansetron og økt risiko for fosterskader eller andre negative effekter i svangerskapet, og litteraturen er samlet sett betryggende (2,3,5).

Informasjon i Felleskatalogen er ofte unødig restriktiv
I november 2019 ble preparatomtalen til ondansetron endret av europeiske legemiddelmyndigheter og ordlyden «Ondansetron skal ikke brukes under første trimester av graviditeten» ble inkludert (5). Dette skapte stor debatt i fagmiljøet hvor det ble argumentert for at det ikke var hold i litteraturen for å inkludere en slik klar regulatorisk fraråding (5).

Generelt egner Felleskatalogen seg dårlig som kilde til informasjon om bruk av legemidler under graviditet (og amming) (7, 8). Felleskatalogtekstene er skrevet av produsentene og gir ofte unødig restriktive råd om legemiddelbruk ved graviditet og amming. Dette blant annet på bakgrunn av myndighetskrav og juridiske hensyn, i tillegg til at nytteverdien av behandlingen, eller risikoen ved ubehandlet sykdom, sjelden tas hensyn til. Vi oppfordrer derfor til å heller bruke produsentnøytrale kilder til informasjon om bruk av legemidler under graviditet og amming. Slike kilder reflekterer oppsamlet erfaring og kunnskap etter markedsføring og er baserte på medisinske vurderinger om risiko ved bruk av legemidler under graviditet og amming (7, 8).

1. Trovik J, Nordeng H et al. Norsk gynekologisk forening. Veileder i fødselshjelp 2020. Emesis og hyperemesis gravidarum. http://www.legeforeningen.no/ (Publisert: februar 2020).
2. Heitmann K, Havnen GC. Behandling av alvorlig svangerskapskvalme. Utposten 2019; 48(5): 46-48
3. Heitmann K, Widnes SF et al. Ondansetron mot alvorlig svangerskapskvalme. Nor Farmaceut Tidsskr 2018; 126(10):31–33.
4. Huybrechts KF, Hernández-Díaz S et al. Association of Maternal First-Trimester Ondansetron Use With Cardiac Malformations and Oral Clefts in Offspring. JAMA 2018; 320(23): 2429-2437.
5. Damkier P, Kaplan YC et al. Ondansetron should never be used in pregnancy: Against: Ondansetron in pregnancy revisited. BJOG. 2021 Jan;128(1):111-112.
6. Pasternak B, Svanström H et al. Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes. N Engl J Med 2013; 368(9): 814-23.
7. Widnes SF, Heitmann K. 5 kjappe om Felleskatalogen og graviditet/amming. Utposten 2020; 49(6):46-7.
8. Widnes SF, Bakkebø T. Ikke bruk Felleskatalogen for informasjon om legemidler ved graviditet eller amming! Nor Farmaceut Tidsskr 2014; 122(9): 24-5.