Glyserolnitrat rektalsalve og anemi
Fråga: Henvendelse fra fastlege angående pasient med uttalt analspasme og blødning fra fissur. Pasienten har effekt av glyseroltrinitrat (Rectogesic). Pasienten har også jernmangelanemi og utfordringer med å ta jerntilskudd grunnet gastrointestinale bivirkninger. Markert anemi er oppgitt som kontraindikasjon i preparatomtalen til glyseroltrinitrat rektalsalve, er det likevel forsvarlig å fortsette bruken?
Svar: Den farmakologiske virkningen til glyseroltrinitrat (Rectogesic) medieres via frigjøring av nitrogenmonoksid. Dette relakserer analsfinkter, fører til en reduksjon i analtrykket og en forbedring av den anodermale blodgjennomstrømningen. Biotilgjengeligheten til glyserolnitrat påført i endetarmen er omtrent 50 %, og preparatet kan dermed gi systemiske bivirkninger (1a).
Det er kjent at glyseroltrinitrat kan gi kardiovaskulære bivirkninger, som kan være uheldig for pasienter med anemi. Takykardi (mindre vanlig) og hypotensjon (ukjent frekvens) er oppgitt som kjente bivirkninger i preparatomtalen (1a). Slike bivirkninger kan forverres av underliggende anemi. I tillegg indikerer in vitro-data hemoglobinavhengig omgjøring av glyserolnitrat til glyseroldinitrat og mononitrater i røde blodlegemer. Teoretisk sett kan derfor pasienter med anemi ha redusert metabolisme av glyseroltrinitrat i røde blodceller (1b). Hvor vidt dette er klinisk relevant er vanskelig å vurdere ut fra tilgjengelig informasjon.
Markert, eller alvorlig anemi er oppgitt som kontraindikasjon for Rectogesic (1a). Til sammenligning oppgis alvorlig anemi som en forsiktighetsregel, og ikke som en kontraindikasjon, for depotplaster med glyseryltrinitrat (1b). Pasientens hemoglobinnivå tilsvarer moderat anemi (Hb 8-10 g/dl), mens alvorlig anemi regnes som hemoglobinnivå under 8 g/dl (2). Siden pasienten har effekt av Rectogesic, og hemoglobinnivået er innenfor hva som klassifiseres som moderat anemi, er vår vurdering at pasienten bør kunne fortsette å bruke preparatet. Pasienten bør følges opp med hensyn til jernmangelanemien og symptomer på kardiovaskulære symptomer ved bruk av Rectogesic.
Hvis det skulle bli aktuelt å bruke et annet preparat nevner vi at eHåndboken til Oslo Universitetssykehus oppgir nifedipin salve et alternativ til Rectogesic (3). Dette er et uregistrert preparat som tillages etter avtale med sykehusapotek. Nifedipin salve har færre bivirkninger enn Rectogesic, og enkelte små studier viser bedre effekt av nifedipin salve.
Vi nevner for øvrig at hvis pasienten opplever plagsomme gastrointestinale bivirkninger av høydoserte jernpreparat, og man vurderer at korrigering av jernmangelen kan skje over tid, finnes det også lavdoserte jernpreparat som kan forsøkes. Herunder finnes kosttilskudd med hemjern, jernglukonat og/eller jernbisglycinat, eller et legemiddel med noe lavere dose jern - ferrosulfat 65 mg (Ferromax) - dosert én gang daglig. Uavhengig av behandlingsvalg, bør behandlingseffekten kontrolleres ved måling av Hb og ferritin (4).
Referenser:- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Rectogesic (Sist oppdatert: 3. desember 2018) b) Transiderm-nitro (Sist oppdatert: 13. februar 2013). https://www.legemiddelsok.no/
- Kittang BR, redaktør. Metodebok for sykehjemsleger 2018, 2.utg. Diverse. Anemiutredning. Avdeling for sykehjemsmedisin, Etat for alders- og sykehjem, Bergen kommune. https://metodebok.no/index.php?action=topic&;item=yHqFWwBW
- Oslo universitetssykehus. eHåndbok. Analfissur. https://ehandboken.ous-hf.no/document/66346 (lest: 20. desember 2022).
- Bergman J, Brenne I. Dosering av perorale jernpreparater. www.relis.no/ (Publisert 22. april 2015).