NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Årsak til og håndtering av høy s-venlafaksin



Fråga: Pasient med årelang depresjon som endelig er i remisjon på venlafaksin 375 mg og mirtazapin 45 mg daglig. Total s-venlafaksin (venlafaksin og aktiv metabolitt O-desmetyl-venlafaksin) målt forhøyet ved tre tilfelle, ca. 3900, 2800 og senest 2200 nmol/L (ref. 400-2000 nmol/L) siden oppstart. Får også atorvastatin, enalapril, pantoprazol og acetylsalicylsyre. Lett nedsatt men stabil nyrefunksjon. Pasienten opplever ingen bivirkninger utover en lenge kjent munntørrhet. Hva kan den høye s-venlafaksinkonsentrasjonen skyldes, hva bør monitoreres ekstra tett og hvor hyppig ved fortsatt behandling? Spørsmål fra en psykiater.

Sammanfattning: De tre prøveresultater har veldig spredning, hvilket kan være uttrykk for initialt ikke medikamentfastende prøve/-r. Ved siste måling ligger pasientens s-venlafaksin høyt, men innenfor forventet nivå ved døgndose på 375 mg. Faktorer som kan medvirke til at konsentrasjonen ligger i den høye ende av skalaen er samtidig behandling med pantoprazol, lett nyresvikt og teoretisk eventuell genetisk variasjon av CYP2D6 og/eller CYP2C19.

Da pasienten har god terapeutisk effekt av sin antidepressive behandling og ikke opplever bivirkninger vil serumkonsentrasjoner rett over øvre referanseverdi være akseptabelt. Pasienten bør følges som ellers ved behandling med antidepressiva i høy dose og bør informeres om bivirkninger man bør være særlig oppmerksom på (serotonerge bivirkninger mm.). Hyppigheten av kontroller må tas ut fra en klinisk vurdering fra gang til gang.

Hvis fastende s-venlafaksin stiger markant fra nåværende verdi på 2200 nmol/L, eller det oppstår bivirkninger til behandlingen, bør indikasjonen for PPI revurderes. Hvis ikke mulig å trappe ut av pantoprazol bør dosereduksjon av venlafaksin overveies.

Svar: Venlafaksin er en serotonin-noradrenalingjenopptakshemmer (SNRI) som brukes til behandling av depresjon i doser opp til 375 mg daglig (1). Venlafaksin metaboliseres hepatisk via CYP2D6 til den aktive metabolitt O-desmetyl-venlafaksin og via CYP2C19 til inaktive metabolitter (1, 2). Både CYP2D6 og CYP2C19 utviser genetisk polymorfisme, hvor aktiviteten av disse enzymer kan være noe forskjellig fra pasient til pasient. Venlafaksin og dets metabolitter utskilles hovedsakelig via nyrene, og preparatomtalen anbefaler forsiktighet/monitorering ved bruk av venlafaksin hos pasienter med lett til moderat nedsatt nyrefunksjon, og dosereduksjon ved eGFR <30 ml/min (1). <br><br>Det terapeutiske referanseområdet for s-venlafaksin er angitt til 400-2000 nmol/L (sum av venlafaksin og aktiv metabolitt, O-desmetyl-venlafaksin), men er ikke veldefinert (3). En konsensusretningslinje for terapeutisk legemiddelmonitorering (TDM) fra 2017 anbefaler en telefonisk varslingsgrense ved målinger av total s-venlafaksin på ca. 3000 nmol/L på grunn av økt risiko for toksiske effekter (4). <br><br>I norsk registerundersøkelse fra 2009 av serumkonsentrasjonsbestemmelse for antidepressiva fant artikkelforfatterne en median s-venlafaksin på 1561 nmol/L ved en daglig dose på 375 mg, mens 90-persentilen lå på 3601 nmol/L (n = 34) (5). For 90 % av pasientene i behandling med 375 mg venlafaksin daglig så man altså serumkonsentrasjoner opp til 3601 nmol/L for 90 %, og enda høyere for 10 % i samme populasjon. Årsaken til s-konsentrasjonsmåling fremgår dog ikke av artikkelen.<br><br>Aktuell pasient får pantoprazol, som har vist hemmende egenskaper på CYP2C19. En studie viste at pantoprazol førte til 27 % høyere serumkonsentrasjon av venlafaksin og en uventet 36 % høyere serumkonsentrasjon av den aktive metabolitten O-desmetyl-venlafaksin (6). Ut av samtlige PPI-er ser det ut til at pantoprazol og lansoprazol har den minst hemmende effekt på CYP2C19 (7).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Venlafaksin Krka. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 01. desember 2021).
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Venlafaksin. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 02.desember 2022).
  3. Analyseoversikten. Venlafaxin. https://analyseoversikten.no/ (Sist oppdatert: 27. desember 2022).
  4. Hiemke C, Bergemann N et al. Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51(1-02): 9-62.
  5. Reis M, Aamo T. Serum concentrations of antidepressant drugs in a naturalistic setting: compilation based on a large therapeutic drug monitoring database. Ther Drug Monit 2009; 31(1): 42-56.
  6. Kuzin M, Schoretsanitis G et al. Effects of the proton pump inhibitors omeprazole and pantoprazole on the cytochrome P450-mediated metabolism of venlafaxine. Clin Pharmacokinet 2018; 57(6): 729-37.
  7. Lægemiddelstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. Pantoprazol - clopidogrel. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 02. januar 2023).