Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dosering av rivmastigmin peroralt etter bytte fra plaster



Fråga: Pga hudreaksjon på Exelon (rivastigmin) 9,5mg/24 vurderes bytte til p.o. adm. Felleskatalogen gir føringer for bytte fra Exelon po til plaster men ikke andre veien. Tidligere RELIS utredning angir at p.o. dosering gjerne må være høyere enn plaster dosering. F.eks ved transdermal dose 9,5mg/24t vil ekvipotent p.o. dosering være 12 mg/dag (https://relis.no/sporsmal_og_svar/?id=6-8812). Anbefales i utredning å bytte direkte fra plaster en dagen til peroral neste dagen. Om så tilfelle direkte på 12 mg? Eller overgang med f.eks. 4,5 mg x 2 i 1-2 uker? Halveringstiden for p.o. dosering er også kun 1 time. Som RELIS tidligere påpeker går serumkonsentrasjon nærmest i null mellom dosene. Har man noe info om høyere doseringsfrekvens? F.eks 3 ggr daglig. Fra en allmennlege.

Svar: I en studie som omfattet 678 pasienter med Alzheimer ble pasientene fordelt på placebo, rivastigmin x 2, eller x 3 over 26 uker (1). Døgndosen var 2-12 mg. I en kommentar til studien ble det påstått at dosering x 3 gir lavere Cmax og høyere AUC (2).

Merk at (1) ikke var designet for å vurdere om x 3 var bedre enn x 2, men behandlingene var signifikant bedre enn placebo. I stedet ble hvert regime testet mot placebo. Med tanke på pasientsikkerhet og pasientenes toleranse kom x 2 og x 3 likt ut, men det var flere tilfeller av seponering (discontinuation) pga bivirkninger målt mot placebo for dosering x 2 (1).

Hvorfor dosering x 2 beskrives i produktomtaler kan skyldes det rent praktiske, inkludert forventinger om bedre etterlevelse. I tillegg kan rivastigmins reversible binding til kolinesterase-enzymer, og dermed virkningsmekanisme, ha et annet tidsforløp enn plasmakonsentrasjon. Enzymaktiviteten når f.eks. utgangsnivået ca. 9 timer etter at hemmingseffekten var maksimal ifølge SPC, som tilsier en varighet av effekt på ca. 10 timer (3, 4).

Siden det anbefales å skifte plaster etter 24 timer (4), kan man gå prøve peroral behandling neste dag. Pasientens toleranse (f.eks. gastrointestinale plager) for regimet x 3 peroralt , hvis det forsøkes, bør vektlegges mht valg, og evt forsiktig peroral dosering innledningsvis. En kilde beskriver følgende: “A patient on 9.5mg/24 hr transdermal patches could be switched to 9-12mg mg/day oral rivastigmine”. Hvis det er opphold i behandlingen over 3 dager må pasienten re-titreres (5).

Referenser:
  1. Feldman HH, Lane R; Study 304 Group. Rivastigmine: a placebo controlled trial of twice daily and three times daily regimens in patients with Alzheimer's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007;78(10):1056-1063. doi:10.1136/jnnp.2006.099424.
  2. Feldman HH, Lane R. Rivastigmine three times daily improves cognition and response in Alzheimer’s disease. Evid Based Mental Health 2007; 10: 116.
  3. SPC. Exelon. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/exelon-epar-product-information_no.pdf. Besøkt 13. desember 2022.
  4. Rivastigmine - an overview | ScienceDirect Topics. https://www.sciencedirect.com/topics/chemistry/rivastigmine#:~:text=Rivastigmine%20(ENA%20713%2C%20Exelon%C2%AE,10%2Dhour%20duration%20of%20action. Besøkt 13. desember 2022.
  5. PrescQIPP. Dementia drugs. Bulletin 2014; 64: 1-6.