Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Dobbelbehandling med imidazol mot soppinfeksjon



Fråga: Spørsmål fra en lege. På en arbeidsplass er det praksis å gi dobbelbehandling med imidazol på soppinfeksjon på hud. Som eksempel er gitt en soppinfeksjon i lyskeregion som ble behandlet med både klotrimazol krem (Canesten) og ekonazol pudder (Pevaryl). Dette skulle gi både raskere effekt og korte ned behandlingstiden. Legen ser at NEL anbefaler terbinafin krem (Lamisil eller Terbinafin) som førstevalg, og dobbelbehandling er ikke nevnt. Finnes det studier som viser at dobbelbehandling med to imidazolderivater er gunstig og uten uheldige konsekvenser for pasient, eller med tanke på resistensutvikling?

Sammanfattning: Vi har ikke funnet anbefalinger om dobbelbehandling med topikale imidazolderivater for overflatiske soppinfeksjoner. Klotrimazol og ekonazol har lik virkningsmekanisme og kan derfor farmakologisk sett ikke forventes å gi en additiv effekt. Selv om resistensutvikling ikke ser ut til å være et problem ved topikal behandling, kan det ikke utelukkes at dobbelbehandling med topikal imidazol kan øke risikoen for resistensutvikling.

Svar: Dobbelbehandling Vi har ikke funnet anbefalinger om dobbelbehandling med topikale antimykotika, herunder samtidig to imidazolderivater, mot overflatisk soppinfeksjon. Generelt anbefales ved overflatiske dermatomykoser at man først forsøker topikal monoterapi med for eksempel terbinafin, imidazolpreparat (azoler) eller amorolfin (1-3).

Ved mer utbredte eller alvorlige soppinfeksjoner i huden eller ved utilstrekkelig effekt av topikal behandling, kan peroral behandling forsøkes. Da vil risikoen for bivirkninger øke (2).

Det finnes eksempler i litteraturen på kombinasjonsterapi med antimykotika, men da som samtidig peroral og topikal behandling (4).

Både klotrimazol og ekonazol virker ved å hemme den enzymatiske omdannelsen av lanosterol til ergosterol (5 a, b). Mangel på ergosterol fører til strukturell og funksjonell svekkelse av cellemembranen. Lavere konsentrasjoner av klotrimazol hemmer delvis ergosterolsyntesen (fungistatisk effekt), mens høye konsentrasjoner blokkerer syntesen helt (fungicid effekt) (5 a). Ekonazol har vanligvis en fungistatisk effekt, men kan muligvis ha fungicid effekt ved høye konsentrasjoner eller mot særlig mottakelige organismer (6).

Ettersom klotrimazol og ekonazol har samme virkningsmekanisme, er det fra et farmakologisk perspektiv vanskelig å se for seg at slik dobbelbehandling vil gi additiv effekt.

Resistens
Resistens hos sopp inndeles gjerne i primær (eller «iboende») og sekundær (eller «ervervet») (7). Primær resistens oppstår uavhengig av eksponering for antimykotiske midler. Motsatt oppstår sekundær resistens etter eksponering for nevnte midler.

Resistens mot topikal antimykotisk behandling er sjeldent (4). I følge preparatomtalen til Canesten (8), er forekomsten av primært resistente varianter av følsomme sopparter meget sjeldne. Utvikling av sekundær resistens hos følsomme sopparter er foreløpig kun observert i svært isolerte tilfeller under terapeutiske forhold (8).

For ekonazol er det ikke påvist hverken primær eller sekundær resistens, heller ingen kryssresistens (9). Dyrking av Candida albicans og Tricophyton mentagrophytes på fast medium med økende konsentrasjoner av ekonazol resulterte ikke i endret MIC (minste inhibitoriske konsentrasjon) i en serie fortynningstester, sammenlignet med dyrking av de samme soppkulturene uten ekonazol til stede (5 b).

Forekomsten av azolresistens hos dermatofytter er derimot høyere når behandlingen gis systemisk, enn topikalt (4). Det er generelt økende fokus på resistensutvikling mot antimykotiske midler, både innenfor medisin og jordbruk (7).

Behandlingssvikt og egentlig antimykotikaresistens kan være relatert til utilstrekkelig behandlingsvarighet, suboptimal dosering og/eller dårlig etterlevelse (2, 4).

Selv om det for øyeblikket anses som relativt trygt å bruke topikale antimykotika i langtidsbehandling (og uten tap av effekt), kan ukritisk bruk likevel potensielt medføre resistensutvikling (4).

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Soppinfeksjoner i huden. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 09. juli 2020).
  2. Goldstein AO, Goldstein BG. Dermatophyte (tinea) infections. Version 41.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 08. november 2022).
  3. Dermatophyte infections. In: BMJ Best practice. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 08. november 2022).
  4. Gupta AK, Venkataraman M. Antifungal resistance in superficial mycoses. J Dermatolog Treat. 2022; 33(4): 1888-1895.
  5. Micromedex® 2.0 (online). a) Clotrimazole, b) Econazole (Drugdex System). https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: a) 11. november 2022, b) 11. april 2022).
  6. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). Econazole Nitrate (Topical). In: Medicines Complete. https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 10. januar 2023).
  7. Revie NM, et al. Antifungal drug resistance: evolution, mechanisms and impact. Curr Opin Microbiol. 2018; 45: 70-76.
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Canesten. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 13. desember 2021).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Pevaryl. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2022).