Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Berocca som alternativ til Pabrinex



Fråga: Lege spør om profylaktisk behandling av reerneæringssyndrom hos pasientar med anoreksia nervosa. Ein pleier å behandle desse pasientane med injeksjon med multivitaminpreparatet Pabrinex, men ein del av desse pasientane nektar injeksjonsbehandling. Kan ein bruke multivitaminpreparatet Berocca i staden for Pabrinex? I Felleskatalogen står det at ein maks kan bruke 1 brusetablett dagleg av Berocca grunna fare for nevropati ved langvarig bruk av pyridoksin (vitamin B6), men ein vil då ikkje få tilsvarande dose med sporstoffer og mineraler som ved Pabrinex. Kan ein for eksempel gje 3 tabletter med Berocca og 150 mg tiamintablettar som alternativ til Pabrinex?

Sammanfattning: Hos pasientar der ein ikkje vil gje intravenøs eller intramuskulær behandling med tiamin kan behandling med multivitaminpreparatet Berocca og tiamintablettar i staden for multivitaminpreparatet Pabrinex vere eit alternativ . På grunn av moglegvis dårlegare opptak av tiamin ved peroral administrasjon er det viktig med adekvat dosering for å unngå utvikling av reernæringssyndrom.

Det er først ved fleire månadars bruk av høge dosar pyridoksin (vitamin B6) at ein står i fare for å utvikle nevropati. Kortvarig bruk som førebyggande behandling slik som skildra i dette tilfellet er difor ikkje problematisk.

Svar: Tiamin som profylakse
Hos pasientar med anorexia nervosa som står i fare for å utvikle reernæringssyndrom skal ein behandle med tiamin før ein startar reernæring. Tiamin er nødvendig for karbohydratmetabolisme, og ved å tilføre tiamin før ein startar opp igjen med ernæring vil ein kunne hindre utvikling av laktacidose, Wernickes encefalopati, arytmiar eller hjartesvikt (1, 2). Ein føretrekker multivitaminpreparatet Pabrinex, framfor bare tiamin, då desse pasientane ofte har mangel på andre vitaminer og sporstoff (2). Det er tilråda 100-300 mg tiamin dagleg i minst 3 dagar og vidare 50-100 mg dagleg i totalt 7-10 dagar (1). Berocca inneheldt blant anna 15 mg tiaminhydroklorid og 10 mg pyridoksinhydroklorid (vitamin B6) (3).

I følgje Norsk legemiddelhandbok kan ein nytte tiamintablettar som alternativ til injeksjon, men ved alvorlege mangeltilstandar tilrår ein injeksjonar grunna dårleg absorbsjon (4). NICE guidelines har ikkje med denne åtvaringa og tilrår 200-300 mg tiamintablettar til alle med høg risiko for reernæringssyndrom (5).

Pyridoksin og nevropati
I preparatomtalen (3) for multivitaminpreparatet Berocca er det oppgjeve at langvarig inntak av høge dosar (over 50 mg dagleg) pyridoksin (vitamin B6), aukar risikoen for sensorisk, aksonal nevropati. Det er hyppigst rapportert ved langvarig inntak over 200 mg/dag (3). Legemiddelhandboka oppgjer at desse problema typisk kjem etter månadar-år med høgt inntak (4). Oppslagsverket UpToDate oppgjer at tilfelle av perifer nevropati, dermatoser, fotosensitivitet, svimmelheit og kvalme er rapportert ved langtidsbruk av dosar over 250 mg dagleg og at nokre få tilfelle av nevropati er rapportert ved kronisk inntak av mellom 100 og 200 mg dagleg (6). European Food Safety Authority har satt ei øvre tolererbar grense, «Tolerable upper intake level» (UL), på 25 mg/dag ved kronisk bruk. Dette er den øvre grensa ein meiner den generelle populasjonen kan nytte, der det er usannsynleg at dette vil føre til skade (7). Bruk av Berocca i dosane som er foreslått i ein avgrensa periode for å hindre reernæringssyndom, er difor ikkje problematisk.

For ordens skuld gjer vi merksam på at bruk av Berocca som førebygging av reernæringssynrom er utanfor godkjent indikasjon. Legar kan rekvirere legemiddel utanfor godkjent indikasjonsområde, men har då eit særskild ansvar for behandlinga (8).

Referenser:
  1. Norsk endokrinologisk forening. Nasjonal veileder i endokrinologi: Reernæringssyndrom https://metodebok.no/ (Sist oppdatert: 26. februar 2020)
  2. Oslo Universitetssykehus. Initiere ernæringsbehandling - oral, enteral og intravenøs ernæring til pasienter med risiko for reernæringssyndrom (RS) versjon 2. https://ehandboken.ous-hf.no/document/129340 (Gjeldande frå 04. august 2021).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Berocca brusetablett. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 18. november 2021).
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Vitamin B6 (Pyridoksin). http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 20. februar 2017).
  5. National Institue for Health and Care Excellence. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition. NICE Guidance, Clinical guideline. https://www.nice.org.uk/ (Sist oppdatert: 04. august 2017).
  6. Pazirandeh S, Burns DL. Overview of water-soluble vitamins. Version 56.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 03. februar 2023).
  7. European Food Safety Authority. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals. https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/efsa_rep/blobserver_assets/ndatolerableuil.pdf (Sist oppdatert: februar 2006).
  8. Raknes G. Gamle legemidler, nye muligheter. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(1): 62-5.