Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Maks behandlingslengde esomeprazol/naproksen



Fråga: Lege har en 40-årig pasient med mye smerter i muskler og ledd relatert til fysisk belastning på jobb. Vanskelig å finne annen jobb grunnet språkproblemer. Har god effekt av esomeprazol/naproksen (Vimovo). Hvor lenge kan pasienten stå på dette legemidlet?

Sammanfattning: Vi har funnet lite informasjon om konkrete anbefalinger for behandlingsvarigheten av naproksen/esomeprazol. I den grad det er mulig bør smerter relatert til arbeidsbelastning løses ved ikke-medikamentelle tiltak og tilpasning av arbeid. Generelt øker risikoen for bivirkninger av NSAIDs med både økende varighet og økende dose, men kardiovaskulære bivirkninger kan også ses ved korte kurer. Samtidig bruk av PPI reduserer risikoen for NSAID-indusert magesår, men vil ikke kunne beskytte mot for eksempel kardiovaskulære og renale bivirkninger. De fleste opplever lite bivirkninger av PPI, men stadig flere studier tyder på at langtidsbruk likevel kan ha flere uheldige effekter.

Svar: RELIS har flere ganger tidligere omtalt bruk av NSAIDs og protonpumpehemmere (PPI) (1-3).

Esomeprazol/naproksen (Vimovo) er et kombinasjonspreparat med altså en PPI og et NSAID (4).

Flere internasjonale retningslinjer anbefaler å bruke en PPI ved fast bruk av NSAIDs grunnet fare for NSAID-indusert magesår. Det er likevel ikke uproblematisk å anvende PPI kombinert med NSAIDs i lang tid, da dette vil kunne utløse en forskrivningskaskade med polyfarmasi og bivirkninger (5).

NSAIDs
Alle NSAIDs er forbundet med økt risiko for gastrointestinale bivirkninger som magesår, blødning og perforasjon (2, 3, 6). Risikofaktorer for gastrointestinale bivirkninger er blant annet alder over 65 år, tidligere magesår, høydose NSAID-behandling og samtidig bruk av glukokortikoider (6).

Signifikant gastrointestinal toksisitet oppstår vanligvis først etter flere ukers behandling, men kan for enkelte NSAIDs (for eksempel ketorolak) oppstå allerede etter 7 dager (6). Muligens gir celekoksib minst risiko for gastrointestinale bivirkninger (7).

Bruk av NSAIDs er også forbundet med uønskede kardiovaskulære hendelser (7). Risikoen for kardiovaskulære bivirkninger er relatert til karakteristika hos den enkelte pasient og det enkelte legemiddel. For eksempel øker risikoen for hjerteinfarkt med høyere doser, hyppighet av behandling og kjent hjertekarsykdom (7).

Samtidig gjelder trolig den kardiovaskulære bivirkningsrisikoen for NSAIDs allerede fra første tablett. Korte kurer gir altså ikke nødvendigvis noen risikoreduksjon for disponerte personer (3, 8).

Ved sammenligning av ulike NSAIDs kan det se ut til at naproksen gir minst risiko for kardiovaskulære hendelser (7, 8). Resultatene fra ulike studier er dog motstridende og ikke alle har vist at langtidsbehandling (mer enn 1 måned) med høydose naproksen gir lavere kardiovaskulær risiko enn andre NSAIDs.

NSAIDs kan også gi nyrebivirkninger (8, 9). Noen klinikere anbefaler regelmessig monitorering av nyrefunksjonen hos pasienter i langtidsbehandling med NSAIDs (9). Er pasienten kjent med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon skal naproksen(/esomeprazol) brukes med forsiktighet, og nyrefunksjonen må monitoreres nøye (4, 9).

Generelt anbefales å bruke NSAIDs i lavest mulig dose i kortest mulig tid for å minimere bivirkningsrisikoen (6, 7, 9).

PPI
I en tidligere RELIS nettartikkel om bruk av PPI, angis det at langtidsbehandling ser ut til å vanligvis tolereres godt (1). Likevel kommer stadig flere studier som tyder på at langtidsbehandling kan gi alvorlige bivirkninger. Det er dog utfordrende å trekke sikre konklusjoner fra studiene, fordi utfallsmålene ofte er knyttet til pasientenes underliggende sykdom eller bruk av andre legemidler (1).

Generelt anbefales at behandling bare bør skje på sikker indikasjon og over kortest mulig tid (1). Potensielle fordeler versus mulige risikoer ved PPI-behandling bør vurderes nøye hos den enkelte pasient.

En kilde opplyser at når esomeprazol brukes for å redusere risikoen for NSAID-utløst magesår, bør behandlingen ikke overskride 6 måneder (10). Rådet er basert på produsentens informasjon om at studier på aktuelle pasientgruppe ikke har vart utover 6 måneder.

En oversiktsartikkel angir at selv om esomeprazol beskytter mot NSAID-induserte skader i øvre del av magetarmkanalen, blir muligens forekomsten av tilsvarende skader i tynntarmen økt ved langtidsbruk av esomeprazol (5).

Man bør være oppmerksom på at bruk av PPI i mer enn 2-4 uker kan gjøre det vanskelig for pasienten å avslutte behandlingen (1). Grunnen er ubehagelige symptomer fra rebound økning av syreproduksjonen. Slike symptomer kan også oppstå hos personer som ikke var plaget med gastritt eller øsofagitt før behandlingsstart (1).

Det kan også nevnes at esomeprazol hemmer CYP2C19 (4, 10). Dette kan resultere i farmakokinetiske interaksjoner med legemidler som blir metabolisert via CYP2C19. Selv om den kliniske betydningen av disse interaksjonene ikke alltid er kjent, bør man være oppmerksom på den mulige problematikken. Som forholdsregel anbefales for eksempel ikke samtidig bruk av esomeprazol og klopidogrel (4).

Referenser:
  1. Raknes G, Giverhaug T. Mer om problematiske protonpumpehemmere. www.relis.no (Publisert: 10. november 2020).
  2. RELIS database 2021; spm.nr. 8832, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  3. RELIS database 2022; spm.nr. 9158, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vimovo. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 05. mai 2022).
  5. Gwee KA, et al. Coprescribing proton-pump inhibitors with nonsteroidal anti-inflammatory drugs: risks versus benefits. J Pain Res. 2018; 11: 361-374.
  6. Feldman M, Das S. NSAIDs (including aspirin): Primary prevention of gastroduodenal toxicity. Version 36.0. Uptodate. (Sist oppdatert: 04. mai 2021).
  7. Solomon DH. NSAIDs: Adverse cardiovascular effects. Version 41.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 03. februar 2022).
  8. Solomon D. Nonselective NSAIDs: Overview of adverse effects. Version 34.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 24. mars 2022).
  9. Snow EK, editor. Naproxen, naproxen sodium. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 09. februar 2023).
  10. Snow EK, editor. Esomeprazole magnesium, esomeprazole sodium. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 09. februar 2023).