Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Lamotrigin og prevensjon



Fråga: Ungdom i behandling med Strattera (atomoksetin) og Lamictal (lamotrigin) i behov av prevensjonsmiddel. På grunn av alder er ikke spiral naturlig førstevalg. Ved interaksjonssøk kommer det opp interaksjoner mellom lamotrigin og både kombinerte p-piller og rene gestagenpreparater, f.eks. Nexplanon (p-stav). For gestagen nevnes at interaksjonen spiller liten rolle ved høye gestagendoser. Betyr dette at Nexplanon er lavdose mens hormonspiral er høyere dose eller har det med den lokale virkningen å gjøre?

Sammanfattning: Hormonspiral, kobberspiral eller p-stav må betraktes som førstevalg til den aktuelle pasienten uavhengig av lamotriginbehandling. P-sprøyte er et alternativ. Man kan også overveie gestagenpille, men bør da velge et preparat med høyere gestagendose, enn minipillen, f.eks Cerazette, Desirett eller Vinelle.

Svar: Generelt om lav- og høydose gestagenpreparater
Hormonspiral virker lokalt i livmoren og har minimal systemisk påvirkning. Derfor betraktes denne som et lavdosegestagenpreparat. Til lavdosemidler hører også minipillen som inneholder noretisteron 0,35 mg (Conludag). P-stav (Nexplanon) og piller inneholdende desogestrel 75 mikrogram (Cerazette/Desirett/Vinelle) klassifiseres som mellomdoserte gestagenpreparater ifølge Janusinfo og eMetodebok for seksuell helse (1, 2). Til høydosepreparater hører p-sprøyte inneholdende medroksyprogesteron (Depo-Provera) (1, 2).

Prevensjon ved samtidig lamotriginbehandling
Hos kvinner i behandling med lamotrigin anbefales som utgangspunkt ikke kombinerte p-piller, da østrogen kan øke eliminasjonen av lamotrigin med 50 % (3). Denne interaksjonen er nok mest uhensiktsmessig ved indikasjonen epilepsi og samtidig benyttelse av «pillefri uke», da svingningene i serumkonsentrasjonen av lamotrigin potensielt kan føre til terapisvekkelse og/eller økt risiko for bivirkninger (4).

I en artikkel på emnet i Tidsskrift for Den norske legeforening anbefales hormon- eller kobberspiral som førstevalg til kvinner i behandling med lamotrigin. P-sprøyte nevnes som et alternativ. Rene gestagenpreparater (p-stav og minipiller) angis også som alternativer med forbehold for en teoretisk risiko for nedsatt prevensjon og en oppfordring om å reagere på tegn på endringer i menstruasjonssyklus (5).

Denne forsiktighetsregelen ser ut til å stamme fra en farmakokinetisk studie fra 2006 som påviste lavere serumkonsentrasjoner av progesteron ved samtidig behandling med lamotrigin. Effekten på serumkonsentrasjonen i denne studie var dog moderat og den ovulasjonshemmende effekten ble opprettholdt selv med lavere serumkonsentrasjoner (6).

Interaksjonsdatabasen til Statens Legemiddelverk fremhever gestagenpille med desogestrel 75 mikrogram (Cerazette/Desirett/Vinelle), p-stav, hormonspiral og depotinjeksjoner (p-sprøyte) som uproblematiske hormonelle prevensjonsmuligheter til kvinner som får lamotrigin, men fraråder lavdose-minipiller (Conludag), som i utgangspunktet har lavere sikkerhetsmargin og ikke er ovulasjonshemmende (7, 8). Produsenten angir at desogestrel 75 mikrogram (Cerazette/Desirett/Vinelle) har et Pearl Index tilsvarende kombinasjons-p-piller (9).

Grunnen til at interaksjonen dukker opp ved søkning på Nexplanon, som beskrives i henvendelsen, er at denne søkning omfatter progesteroner til systemisk bruk (ATC-kode G03A C). Det spesifiseres dog i teksten at interaksjonen ikke gjelder for Nexplanon. Hormonspiral har en annen ATC-kode (G02B A03 – antikonseptiva, lokale) for hvilken interaksjonen ikke er koblet. I en tidligere RELIS-besvarelse fant man ikke anbefalinger om å unngå kombinasjonen av lamotrigin og etonogestrel (Nexplanon) p-stav (10).

I Veileder i gynekologi 2021 anbefales langtidsvirkende prevensjon (p-stav eller hormonspiral) som førstevalg til alle kvinner i behov av prevensjon (11). Fra årsskiftet 2022/2023 er alle kvinner/jenter under 22 år omfattet av ordningen med bidragsdekning til prevensjonsmidler, og de under 20 år får spiral og p-stav gratis (12).

Referenser:
  1. Riktlinjer för behandling med hormonella preventivmetoder. Region Stockholms läkemedelkommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning, 2009. https://janusinfo.se/behandling/ (Sist oppdatert: 13. mars 2023).
  2. Kløkstad, S, Aarbold T og Johansen, M. Prevensjonsmidler. eMetodebok for seksuell helse. https://emetodebok.no/ (Lest: 14. mars 2023).
  3. Verdens helseorganisasjon (WHO). Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fifth edition, 2015.
  4. Pennell, PB and McElrath, T. Management of epilepsy during preconception, pregnancy, and the postpartum period. Version 39.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. juni 2022).
  5. Reiter L, Nakken KO. Prevensjon for kvinner som bruker antiepileptika. Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2016; 136: 32-4.
  6. Sidhu J, Job S et al. The pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of the co-administration of lamotrigine and a combined oral contraceptive in healthy female subjects. Br J Clin Pharmacol. 2006; 61(2): 191-9.
  7. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 13. mars 2023).
  8. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Conludag. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 03. januar 2019).
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cerazette. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. august 2021).
  10. RELIS database 2022; spm.nr. 15606, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  11. Ræder, MB, Johansen, M et al. Prevensjon. Veilederi i gynekologi (2021). https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/prevensjon
  12. Helfo – for helseaktører. https://www.helfo.no/ Stønad til prevensjonsmidler. (Sist oppdatert: 01. januar 2023).