Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressiva ved bruk av flere serotonerge legemidler



Fråga: Henvendelse fra lege om pasient i 30-årene med depressive plager og som har hatt bivirkning av monoterapi med venlafaksin (Efexor). Pasienten bruker også esomeprazol (Nexium) mot dyspepsi, amitriptylin (Sarotex) 10 mg mot nakkesmerter og for søvn, og tramadol inntil 1-2 kapsler daglig mot smerter. Spørsmålet er hvilken antidepressiva som kunne vært aktuelt for pasienten? Vortioksetin (Brintellix) er den eneste legen kommer frem til, men får da varsel om dobbelforskrivning i systemet i henhold til amitriptylin.

Sammanfattning: Uavhengig av valg av antidepressiva til pasienten vil det være risiko for bivirkninger på grunn overlappende effekter med amitriptylin og tramadol. Vi anbefaler derfor en evaluering av behandlingen av nakkesmerter og søvn med amitriptylin og tramadol før en eventuell oppstart med antidepressiva. Dette understrekes av at pasienten tidligere ved monoterapi av venlafaksin har hatt bivirkninger (uspesifisert) som har ført til seponering. Ved valg av antidepressiva bør en unngå hemmere av CYP2D6, eller eventuelt avslutte behandling med tramadol.

Svar: Trisykliske antidepressiva som amitriptylin hindrer reopptaket av både serotonin og noradrenalin, og har i tillegg antikolinerg og histaminerg effekt. Amitriptylin brukes i lavere doser ved behandling av smerte enn ved indikasjon for depresjon (1a).

Tramadol er et smertestillende legemiddel som i tillegg til å virke på opioid-reseptorer har effekt på reopptak av noradrenalin og stimulerer frigjøring av serotonin (1b).

Antidepressiva som legemiddelgruppe har forskjellige virkningsmekanismer og selektivitet, men de fleste legemidlene virker ved å øke mengden serotonin og/eller noradrenalin (2). Samtidig bruk av flere legemidler som virker på det samme systemet øker risikoen for bivirkninger på grunn av overlappende farmakodynamiske effekter (3). Dette betyr også at risikoen øker ved økende doser av de aktuelle legemidlene.

Av alvorlige bivirkninger er det spesielt risiko for serotonergt syndrom og påvirkning av QTc-tid det fokuseres på i litteraturen (4). Dette er heldigvis sjeldne bivirkninger, og risiko bør vurderes individuelt for den enkelte pasient. I den sammenheng kan det nevnes at tramadol omdannes til formen som har effekt mot smerter via et enzym (CYP2D6) (1b). Dersom dette enzymet hemmes vil en miste den smertelindrende effekten, i tillegg til at tramadol i seg selv har serotonerge effekter og dermed øker risikoen for serotonergt syndrom. Det finnes flere eksempler på hemmere av CYP2D6, inkludert det antidepressive legemiddelet bupropion (Wellbutrin) (1c).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Sarotex (Sist oppdatert: 2. juni 2022), b) Nobligan (sist oppdatert 20. januar 2023), c) Wellbutrin Retard (Sist oppdatert: 16. mars 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Antidepressiva. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist oppdatert: 03. oktober 2022).
  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Serotonergt syndrom. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 16. april 2021).
  4. Norsk elektronisk legehåndbok. Depresjon. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 27. mars 2023).