NO
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Menopausal hormonterapi (MHT) og prevensjon



Fråga: Hvor stor er østrogendosen i preparater som brukes til menopausal hormonterapi mot kombinerte p-piller? Er det mindre risiko for blodpropp ved transdermal behandling mot peroral og hvorfor gjelder det da ikke p-plaster (Evra) i forhold til kombinerte p-piller? Hvorfor står det i Felleskatalogen f.eks på Sequidot: Indisert til kvinner med siste menstruasjon for >6 måneder siden. Mange ønsker jo behandling for hetetokter selv om de fortsatt har litt blødning. Ser ikke at det gjør noe skade å begynne behandling tidligere, så lenge de ikke trenger prevensjon. Spørsmål fra en fastlege.

Sammanfattning: P-piller gir som regel større eksponering for østrogen enn menopausal hormonterapi. Transdermal østradiol i forbindelse med MHT er ikke assosiert med en høyere risiko for tromboembolier, i motsetning til hva som er observert ved bruk av peroral MHT. Dette er ikke overførbart til etinyløstradiol-østrogener brukt i forbindelse med prevensjon. Kliniske behandlingsveiledere angir at MHT kan startes i perimenopausen, og indikasjon begrenses ikke til kvinner der det har gått minst 6 måneder siden siste menstruasjon. For kvinner i perimenopausen fremstår Mirena hormonspiral i kombinasjon med transdermal østradiol som et godt alternativ.

Svar: <B>Østrogen i p-piller og menopausal hormonbehandling</B><br>Prinsippet ved menopausal hormonterapi (MHT) er å <U>supplere</U> østrogenproduksjonen for å lindre symptomer på østrogenmangel, mens prinsippet ved behandling med kombinerte p-piller er å <U>erstatte</U> den endogene hormonsyklusen og derved hindre befruktning. Forskjellen i terapimålene oppnås dels ved doseforskjell, men også ved forskjellige egenskaper hos preparatene. <br><br>Tabletter til menopausal hormonterapi inneholder 0,5 eller 1 mg østradiol (1). De fleste kombinerte p-piller inneholder i stedet etinyløstradiol, en syntetisk form av østradiol med høyere biotilgjengelighet og lengre halveringstid (1-3). Etinyløstradiol binder dessuten irreversibelt til østrogenreseptoren, hvilket i seg selv både gir lengre effekt og tillater lavere dosering (4). Den ekvipotente dosen av etinyløstradiol er derfor vesentlig lavere og 1 mg østradiol tilsvarer et sted mellom 4 og 10 mikrogram etinylestradiol (4). Siden de kombinerte p-pillene som regel inneholder mellom 20 og 30 mikrogram etinyløstradiol per tablett fører således kombinerte p-piller til større eksponering for østrogener, enn MHT gjør. <br><br><B>Blodproppsrisiko ved transdermal vs. peroral administrasjon</B> <br>Peroral MHT har vist seg å øke risikoen for særlig venøs tromboembolisme. Risikoen er størst umiddelbart etter oppstart og normaliseres ved seponering. Ifølge oppslagsverket UpToDate vurderes likevel den absolutte risikoen å være ekstremt lav for ellers friske kvinner. Ved bruk av transdermal administrasjon av østrogener i forbindelse MHT synes det imidlertid å være enighet i litteraturen og relevante fagmiljø om at risiko for venøs tromboembolisme ikke er økt (5, 6). <br><br>Den lavere risikoen for venøs tromboembolisme synes ikke å være overførbar til bruk av transdermal etinyløstradiol i forbindelse med prevensjon. Ved bruk av p-plaster er det i enkelte studier til og med rapportert en økt risiko for VTE sammenlignet med bruk av p-piller (7, 8). Mekanismen er inntil videre uavklart, men har blitt tilskrevet den 60 % høyere gjennomsnittlige etinyløstradiolkonsentrasjonen ved p-plasterbruk mot bruken av en p-pille med 35 mikrogram etinyløstradiol (9). Flere studier anses dog som nødvendig for å kunne konkludere noe med sikkerhet. <br><br><B>MHT hos kvinner i perimenopause</B> <br>RELIS har tidligere vurdert bakgrunnen for hvorfor det er anbefalt å vente med oppstart av sekvensiell MHT i 6 måneder etter siste menstruasjon (10). Etter vår vurdering foreligger det ikke noe medisinsk belegg for å begrense indikasjonen for sekvensiell MHT til postmenopausale kvinner. Årsaken til begrensningen er trolig knyttet til juridiske hensyn, da produsenten ikke har søkt om markedsføringstillatelse til denne pasientgruppen. <br><br>Svensk og norsk veileder i gynekologi anbefaler sekvensiell hormonbehandling til pre- og perimenopausale kvinner som har behov for symptomlindrende behandling (6, 11). For kvinner med hormonspiral (Mirena) kan østrogen gis i tillegg til denne. Dette er også et godt alternativ for kvinner nær menopausen i alder og som ønsker amenoré eller som har behov for fortsatt prevensjon. Kvinner som ikke bruker et gestagen, men har bevart livmor, bør tilbys et sekvenspreparat der gestagener gis i 10-14 dager av hver syklus. Ved bruk av sekvenspreparater vil kvinnen kunne forvente en månedlig bortfallsblødning.

Referenser:
  1. Felleskatalogen. ATC-register. G - urogenitalsystem og kjønnshormoner. https://www.felleskatalogen.no/ (Søkt: 26. april 2022).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Loette. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 03. november 2022).
  3. Stanczyk FZ, Archer DF, Bhavnani BR. Ethinyl estradiol and 17ß-estradiol in combined oral contraceptives: pharmacokinetics, pharmacodynamics and risk assessment. Contraception. 2013; 87(6): 706-27. doi: 10.1016/j.contraception.2012.12.011.
  4. Kirk JM, Wickramasuriya N, Shaw NJ. Estradiol: micrograms or milligrams. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2016; 2016: 150096. doi: 10.1530/EDM-15-0096.
  5. Martin KA, Barbieri, RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 07. desember 2022).
  6. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi (2021). Overgangsalder (menopause). https://www.legeforeningen.no/. (Lest: 02. mai 2023).
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Evra. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 09. november 2022).
  8. Heikinheimo O, Toffol E et al. Systemic hormonal contraception and risk of venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol Scand. 2022; 101(8): 846-855. doi: 10.1111/aogs.14384.
  9. RELIS database 2023; spm.nr. 15969, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  10. RELIS database 2022; spm.nr. 15386, RELIS Vest. (www.relis.no)
  11. Svensk förening för obstetrik & gynekologi. Menopausal hormonbehandling (MHT) 2019. (Oppdatert 2021). http://www.sfog.se/ (Lest: 02. mai 2023).