Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av klonidin i abstinensbehandling



Fråga: Lege ved distriktspsykiatrisk senter (DPS) har spørsmål om bruk av klonidin (Catapresan) i abstinensbehandling. Lege spør om klonidin er standardbehandling ved opioidabstinens, om det doseres fast eller ved behov, samt hvordan opptrapping kan foregå? I tillegg har lege spørsmål om bruk av klonidin ved hypertensjon relatert til alkoholabstinens. Spørsmålsstiller påpeker at legemiddelet ikke finnes i Felleskatalogen og at det dermed ikke godkjent for bruk i Norge, og stiller derfor spørsmål ved at det likevel anbefales brukt ved ulike indikasjoner.

Svar: Konklusjon:
Klonidin (Catapresan) er omtalt som et alternativ i ulike retningslinjer for avrusning fra opioider, men er ikke ansett som førstevalg da opioidagonister (som buprenorfin) ansees som mer effektive og med mer gunstig bivirkningsprofil. Bruken av klonidin er hovedsakelig som behovsmedisin i tillegg til opioidagonister. Benzodiazepiner, som diazepam, benyttes ved alkoholabstinens, men bør unngås ved opioidabstinens grunnet avhengighetspotensiale og fare for respirasjonsdepresjon i kombinasjon med opioidagonister som buprenorfin eller metadon. Vi har funnet kilder som beskriver at valproat benyttes ved alkoholabstinens, men effekten er dårlig dokumentert. Vi har ikke funnet bruk av valproat omtalt ved opioidabstinens. Ved hypertensjon relatert til abstinens som krever legemiddelbehandling er det ikke etablerte retningslinjer, og behandlingen må tilpasses den enkelte pasient. Klonidin kan skaffes på godkjenningsfritak for bruk ved avrusning fra opioider, og lege har da et særlig ansvar for å sikre at bruken er forsvarlig.

Bakgrunn:
Klonidin ved avrusning fra opioider
Ifølge en internasjonal retningslinje har alfa-2 adrenerge agonister, som klonidin, effekt på de autonome symptomene ved opioidavrusning, som svetting, diaré, kvalme, angst og irritabilitet, men er ikke effektiv på muskelsmerter, insomni og rustrang ("craving”) (1). I den norske retningslinjen som omhandler avrusning fra opioider anbefales buprenorfin (primært med nalokson) som førstevalg (2). Metadon og buprenorfin, som begge er opioidagonister, synes begge å være effektive legemidler sammenliknet med alfa-2-adrenerge agonister som klonidin (2). I nåværende praksis er bruken av klonidin i større grad som behovmedisin i tillegg til buprenorfin og metadon ved avrusning fra opioider (1, 3). Klonidin er assosiert med mer bivirkninger enn opioidagonister, inkludert hyppigere blodtrykksfall, men fra klinikken rapporteres det at klonidin relativt sjelden medfører klinisk betydningsfullt blodtrykksfall (1-3). Vi gjenfinner de samme hovedtrekkene i anbefalinger i utenlandske retningslinjer, der opioidagonister foretrekkes, og klonidin ikke anbefales rutinemessig (1,3). Det påpekes også at pasienter oppgir større grad av tilfredshet ved bruk av opioidagonister sammenlignet med alfa-2-agonister (1, 2).

Dosering av klonidin ved avrusning fra opioider
Anbefalte doseringer for klonidin varierer, og i den norske retningslinjen er det ikke oppgitt doseringsforslag. En internasjonal retningslinje omtaler bruk av klonidin ved avsrusning fra opioider, inkludert dosering og forslag til opptrapping, og vi viser til retningslinjen for detaljer (1). I nevnte internasjonale retningslinje anbefales ulik dosering for pasienter over eller under 90 kg kroppsvekt. Vi er kjent med at dosering som behovsmedisin 75-150 mikrogram inntil 4 ganger i døgnet benyttes i Norge (4). Dette er i tråd med anbefalinger fra den norske kilden Lommerus (5). Grunnet risiko for bivirkninger kan det være hensiktsmessig å starte med 75 mikrogram og monitorere om pasienten tolererer dosen før opptrapping. Det er viktig å følge nøye med på blodtrykk og puls. Det er også viktig å gradvis trappe ned doseringen før den seponeres, grunnet risiko for raskt stigende blodtrykk og hjertefrekvens ved bråseponering (2).

Valproinsyre (Orfiril) og diazepam (Valium) ved avrusning fra opioider
Benzodiazepiner brukes ved alkoholabstinens blant annet for å forebygge kramper, og dette er ikke hyppig forekommende ved opioidabstinens. Ved opioidabstinens bør bruken av benzodiazepiner, som diazepam (Valium) begrenses, både grunnet avhengighetspotensiale og økt risiko for respirasjonsdepresjon i kombinasjon med buprenorfin eller metadon (1).

Den norske retningslinjen der legemidler brukt ved avrusning fra alkohol omtales, formidles at mange behandlere rapporterer at midler mot kramper, som valproinsyre, har en beroligende og stabiliserende effekt i avrusningsfasen (2). I en oversiktsartikkel ble det derimot ikke funnet forskjeller i effekt mellom placebo og antiepileptika som valproinsyre (6). Bruk av valproinsyre og dosering ved alkoholabstinens er omtalt i Lommerus, men både i Lommerus og flere andre retningslinjer påpekes at det ikke er tilstrekkelig dokumentasjon for å anbefale at antiepileptika er å foretrekke ved behandling av alkoholabstinenser og kramper (2, 5, 7, 8). Vi har ikke funnet valproinsyre omtalt i retningslinjer som omhandler avrusning fra opioider. Som nevnt ved opioidabstinenser er kramper ikke vanlig forekommende. Ved alkoholiske kramper er det benzodiazepiner, ikke valproat, som er anbefalt (7).

Bruk av klonidin ved hypertensjon relatert til abstinens
Ved abstinens er hypertensjon vanligvis selvbegrensende, og ikke behandlingskrevende med legemidler. Vi er ikke kjent med om det er spesifikke legemidler som foretrekkes ved hypertensjon ved alkoholabstinens i de kliniske miljøene i Norge, og hypertensjonsbehandling omtales ikke i den norske retningslinjen for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. En oversiktsartikkel om hypertensiv krise og hastetilstand ved alkoholabstinens påpeker at slik behandling ikke lite undersøkt og dokumentert, og at flere legemidler er aktuelle, der man må gjøre individuelle vurderinger basert på komorbiditet og bivirkningsprofil ved aktuelle legemidler (9). Klonidin er markedsført i Norge som et injeksjonspreparat (Clotaxip) som har behandling av hypertensive kriser hos voksne som godkjent indikasjon (10). Vi gjenfinner ikke klonidin som behandlingsalternativ ved hypertensiv krise i metodebøkene til universitetssykehusene i Bergen eller Oslo (11, 12).

Bruk av legemidler som ikke er markedsført i Norge (godkjenningsfritak)
Catapresan tabletter som inneholder virkestoffet klonidin er ikke markedsført i Norge. Bruk ved avrusning fra opioider har ikke vært en godkjent indikasjon for klonidin i Norge, men legemidler kan likevel ha effekt ved tilstander som ikke er oppført som indikasjoner. Det er produsentene av legemidler som velger om det skal søkes om markedsføringstillatelse i Norge eller ikke, og hvilke indikasjoner som det søkes for. Slik tillatelse gis etter en vurdering av preparatenes kvalitet, sikkerhet og effekt og etter at et positivt nytte/risikoforhold er fastslått. Produsenter velger noen ganger å trekke produkter fra markedet, ofte grunnet lite salg. Pasienter kan av ulike grunner å nytte av legemidler som ikke er markedsført i Norge, og leger har derfor mulighet til å søke om godkjenningsfritak (13).

Referenser:
  1. Sevarino KA. Medically supervised opioid withdrawal during treatment for addiction. Version 43.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 12. april 2022.)
  2. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje. Avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/ (Sist faglig oppdatert: 19. mai 2022
  3. National Institue for Health and Care Excellence. Drug misuse: Opioid detoxification. https://www.nice.org.uk/ (Sist oppdatert: mars 2019).
  4. Overlege. Helse Bergen, pers.medd. 4. mai 2023.
  5. Skjøtskift, S (red.). Lommerus – en guide for helsepersonell til behandling av rusmedisinske problemstillinger: 3. utgave. Helse Bergen HF, 2015
  6. Minozzi S, Amato L et al. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(3):CD005064
  7. Hoffmann RS, Weinhouse GL. Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Version 52.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. februar 2023.)
  8. Holt SR, Tetrault JM. Ambulatory management of alcohol withdrawal. Version 36.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 06. oktober 2022.)
  9. Bojdani E, Chen A et al. Hypertensive Urgency and Emergency in Alcohol Withdrawal: A Literature Review. Prim Care Companion CNS Disord. 2019;21(6):19r02513
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Clotaxip. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 3. mars 2023)
  11. Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus. Metodebok i akutt indremedisin. Hypertensive kriser. https://handbok.helse-bergen.no/docs/pub/dok46698.htm (intranett). (Lest: 4. mai 2023).
  12. Oslo universitetssykehus. Indremedisin (OUS). Hypertensiv krise. https://metodebok.no/ (Lest: 4. mai 2023)
  13. Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak for legemidler til mennesker. https://legemiddelverket.no/godkjenningsfritak/godkjenningsfritak-for-legemidler-til-mennesker (Lest: 4. mai 2023).