Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pausering av immundempende ved kirurgi



Fråga: Ved operasjoner (ortopediske og kirurgiske) foreligger det retningslinjer for pre- og postoperativ pausering av bl.a. immundempende legemidler, bl.a. lavdose metotreksat og TNF-hemmere. Intuitivt er det logisk å foreta pausering, men hva finnes av dokumentasjon på dette feltet? Henvender tenker her bl.a. på om det finnes studier, kasus osv hvor det er vist at pausering reduserer risikoen for postoperative infeksjoner, for hvilke legemidler det er aktuelt med pausering, og/eller hvor lenge før og etter operasjon sådanne legemidler bør pauseres. Fra en sykehusfarmasøyt.

Svar: Det synes som om hensyn til sårinfeksjon versus forverring av grunnsykdom diskuteres fortløpende.
Type kirurgi (f.eks. ortopedisk vs abdominal) er av betydning fordi de respektive medfører ulik risiko for sårinfeksjon.

Når det velges pause er dette basert på doseringsintervall eller halveringstid. Hvorvidt disse parameterne tar godt nok høyde for den biologiske effekten av kronisk legemiddelbehandling problematiseres etter lite.Enkelte kilder har faktisk kommet med retningslinjer i form av tabeller med forslag til valg om å kontinuere eller pause. Dokumentasjon i forhold til problemstillingene er svak, og flere av kildene gjentar hverandres budskap.

For f.eks. hofte eller knekirurgi hos pasienter med revmatisk lidelse kan metotreksat kontinueres mens infliksimab pauses (1). Ved abdominalkirurgi fant en studie av 426 pasienter med Crohns sykdom ingen forskjell i postoperative komplikasjoner mellom de som brukte immunsuppressiva eller ikke (2). En oppsummering fra 2 farmasøyter gir en mer differensiert tabell hvor man skiller mellom preoperative og postoperative hensyn, og for metotreksat er pause anbefalt ved kompleks kirurgi, nyre- eller lungesykdom, og ukontrollert diabetes (3). En kilde viser til at risiko for komplikasjoner som infeksjon, dislokasjon, og venøs tromboembolisme er høyere ved SLE, RA og spondylartritt enn osteoartritt. WHOs Surgical Site Infection Prevention Guidelines (viser til dokumentasjon fra 1990-2014), og konkluderer i forhold til SSI (surgical site infection):

“In conclusion, the available evidence can be summarized as follows.
-Perioperative discontinuation vs. continuation of MTX
Overall, a very low quality of evidence shows that the perioperative discontinuation of MTX might be harmful or has no effect on the risk of SSI when compared to the continuation of MTX.
-Perioperative discontinuation vs. continuation of anti-TNF

Very low quality evidence shows that the perioperative discontinuation of anti-TNF might have a benefit in reducing the SSI rate when compared to the continuation of anti-TNF.
Some serious limitations can be observed within the available studies. There was a high or unclear risk of allocation concealment and outcome assessor blinding in the RCTs. Overall, the included studies cover a limited number of events and the results show very wide CIs. The population of the RCTs included only patients with rheumatoid arthritis.”

Konvensjonelle DMARDs synes generelt tryggere enn biologiske DMARDs i kidlene, og terskel for å kontinuere de førstnevnte er naturlig nok lavere (6).

Referenser:
  1. Goodman, S.M., Springer, B.D., Chen, A.F., Davis, M., Fernandez, D.R., Figgie, M., et al. American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guideline for the Perioperative Management of Antirheumatic Medication in Patients With Rheumatic Diseases Undergoing Elective Total Hip or Total Knee Arthroplasty. Arthritis Care Res 2022. https://doi.org/10.1002/acr.24893. Revised July 18, 2022. Besøkt 21. februar.
  2. Lahes S, Fischer C et al. Effect of immunosuppressive medication on postoperative complications following abdominal surgery in Crohn’s disease patients. International Journal of Colorectal Disease 2022: 37: 2535–2542.
  3. Boyce M, Massicotte A. Practical Guidance in Perioperative Management of Immunosuppressive Therapy for Rheumatology Patients Undergoing Elective Surgery. CJHP 2020; 7(3): 218-224.
  4. Zisa D, Goodman SM. Perioperative Management of Rheumatic Disease and Therapies. Med Clin N Am 2021; 105: 273–284.
  5. WHO Surgical Site Infection Prevention Guidelines Web Appendix 12. Summary of a systematic review on the perioperative discontinuation of immunosuppressive agents. Besøkt 21. februar 2023.
  6. Moreira PM, Coreia AM et al. Perioperative management of disease-modifying antirheumatic drugs and other immunomodulators. ARP Rheumatology 2022 - Online first. Besøkt 21. februar 2023.