Antipsykotika ved hebefren schizofreni
Fråga: Lege jobber på en sengepost på DPS. Vedkommebde har en pasient i 50 årene, med tidligere diagnostisert med hebefren schizofreni (diagnostisert i 2007). Det er i 2008 forsøkt behandling med Abilify (ariprazol) 10 mg, men dette medførte at pasienten fikk legemiddelutløst chorea og innlagt nevrologisk avdeling.
I etterkant av dette hadde pasienten ingen medikamenter og ble fulgt i poliklinikk. Pasienten møtte sjeldent opp på timer, og man lykkes ikke å få kontakt med pasienten, så i 2009 ble kontakten avsluttet. Siden dette ingen kontakt med helsevesen.
Pasienten har nå i mars vært innlagt kardiologisk avdeling, diagnostisert med dilatert kardiomyopati, med ejeksjonsfraksjon på 20%, uavklart etiologi. Koronar angiografi uten stenoser. Det ble også diagnostisert diabetes type 2, hypertensjon, og hyperkolesterolemi, som det ble startet behandling for. Så reinnlagt med brystsmerter og angst på utredningsmottak, vurdert som angst i forbindelse med nyhetene om somatisk sykdom.
Det vurderes hensiktsmessig å tilby pasienten stabiliseringsopphold på DPS, og dermed kom pasienten til oss. Pasienten vurderes nå psykotisk, er usammenhengende, paranoid og det fremkommer vrangforestillinger. Man vurderer at pasienten er i behov av å få hjelp, men det har vært vanskelig å finne svar på mulig antipsykotika som kan være nyttig for denne pasienten. Hva av antipsykotika kan være til hjelp hos en slik pasient med en ejeksjonsfraksjon på 20%?
Svar: Pasienten har en hebefren schizofreni hvor medikamentell behandling potensielt kan ha liten effekt, og pasienten har tidligere reagert med nevrologiske bivirkninger på Abilify (aripiprazol). Etterlevelse av medikamentell behandling kan bli utfordrende, og ved bruk av f.eks. depotantipsykotika vil man være usikker på toleranse i forhold til pasientens hjertesvikt. Dette er spesielt problematisk gitt lang halveringstid av depotformuleringer. Endelig tilsier pasientens somatiske situasjon polyfarmasi med risiko for interaksjoner.
I litteraturen er det en rekke beskrivelser av antipsykotika og assosiasjoner med hjerte-kar lidelser (1, 2). Bivirkninger kan være direkte kardiotoksiske effekter (myokarditt, kardiomyopati), risiko for blodtrykksendringer, og/eller rytmeforstyrrelser (1).
Det er langt vanskeligere å finne vurderinger av "drug of choice" ved eksisterende alvorlig hjertesykdom, og dokumentasjon vil være svak med mangel på systematikk. Vurderinger er ikke enkle. Et eksempel er klozapin, som er det antipsykotika som spesielt er assosiert med risiko for utvikling av hjertesvikt (pga av kardiotoksiske effekter) betraktes gjerne som et aktuelt alternativ ved behandlingsresistent psykose (1).
I forhold til FGA (første generasjons antipsykotika) vil SGA (med unntak av klozapin og kvetiapin) gi mindre sannsynlighet for hypotensjon (1). Tredje generasjons antipsykotika (f.eks. lurasidon, brekspiprazol)) viser foreløpig lavest insidens av kardiovaskulære effekter (1). Olanzapin og ziprasidon gir mindre risiko for hypotensjon gitt mindre grad av adrenerg blokkade (2). Haloperidol prøves gjerne ved agitasjon og delirium (ikke uvanlig hos eldre pasienter med assosiert hjerte-kar lidelse), og har mindre risiko for akutte hjerte-kar bivirkninger (2).
Svimmelhet og hypotensjon er blant de vanligste kardiovaskulære bivirkninger av AP (antipsykotika), og foruten klozapin og kvetiapin er risperidon assosiert med bivirkningen (2). Myokarditt og kardiomyopati er spesielt assosiert med klozapin, og legemiddelet er eksempel på et AP som bør unngås ved hjertesvikt (3).
Lurasidon, kariprazin og brekspiprazol har alle indikasjon schizofreni hos voksne, og kan være eksempler på alternativer når klozapin ikke kan brukes (4).
Man bør nok vurdere peroral behandling med vanlig formulering (i lave doser) initialt for å vurdere pasientens toleranse, og ikke umiddelbart bruke depotformuleringer gitt hjertesvikt. Behandling på indikasjon tilsier å finne et antipsykotika som gir god effekt på pasientens plager, og de fleste er aktuelle bortsett fra klozapin (som nevnt ovenfor). Gitt hebefren schizofreni må ikke-medikamentelle tiltak vurderes parallelt.
Kilde (2) viser til følgende: “Antipsychotic medications can be used safely in patients with cardiovascular disease. For most psychiatric conditions that require treatment with an antipsychotic medication, atypical antipsychotic medications are considered first line. For those with or at risk for the metabolic syndrome, care should be taken to choose a medication that has lower risks of metabolic side effects (e.g., aripiprazole). When starting an atypical antipsychotic medication, patients should be monitored closely for metabolic side effects, especially over the first year. The American Diabetes Association and American Psychiatric Association recommend the following monitoring schedule: weight should be monitored monthly for the first and then quarterly thereafter; fasting blood glucose should be obtained at baseline and 10 S. R. Beach et al. 3 months and then annually thereafter; and a fasting lipid panel should be obtained at baseline, 3 months, and then every 5 years thereafter (American Diabetes Association and American Psychiatric Association 2004). For patients with delirium-associated agitation, antipsychotics are considered first line for the management of these symptoms, and in patients with hemodynamic instability, a high-potency typical antipsychotic (e.g., haloperidol) is optimal. However, as noted above, care should be taken to minimize the risk of QTc prolongation and TDP. When using intravenous haloperidol in particular, daily EKGs are recommended to ensure that the QTc remains below 500 ms throughout the treatment course. If a patient develops significant QTc prolongation, exposure to other risk factors should be minimized, and an antipsychotic medication with less propensity to cause QTc prolongation should be used.”
Referenser:- Li XQ, Tang XR et al. Antipsychotics cardiotoxicity: What's known and what's next. World J Psychiatr 2021 October 19; 11(10): 736-753.
- Beach SR, Celano CM et al. Psychopharmacology in the Treatment of Patients with Cardiovascular Disease. In: M. Alvarenga, D. Byrne (eds.), Handbook of Psychocardiology, DOI 10.1007/978-981-4560-53-5_53-1.
- Page RL, O`Bryant CL et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134: e32–e69.
- Vasiliu O. Third-generation antipsychotics in patients with schizophrenia and non-responsivity or intolerance to clozapine regimen: What is the evidence? Front. Psychiatry 2022; 13: 1069432.