Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinere immunterapi



Fråga: En kvinnelig pasient med atopisk eksem, urtikaria og Mb. Crohn som er aktiv, men som ikke skal starte med TNF alfa hemmer ennå. Hun står på Xolair mot urticaria. Kan man trygt kombinere JAK hemmere, Olumiant (baricitinib) eller Rinvoq (upadacitinib) med Xolair (omalizumab)? Kan Dupixent (dupilumab) kombineres med Xolair? Kan JAK hemmere gis til pas med aktiv Mb. Crohn? Fra en hudlege.

Svar: Interaksjonsanalyser for de legemidlene du nevner er typisk negative på funn, men dette skyldes mangel på systematisk dokumentasjon av samtidig bruk (1):

«Dokumentasjon på kombinasjon av ulike biologiske legemidler er generelt begrenset. Mesteparten av dokumentasjonen som foreligger er basert på et fåtall studier av varierende kvalitet eller kasuistikker hvor slike kombinasjoner er forsøkt i behandling av en spesifikk sykdom, som revmatoid artritt, inflammatorisk tarmsykdom eller astma. Bruk av slike kombinasjoner for komorbide inflammatoriske sykdommer er bare unntaksvis beskrevet.»

Hvor trygg en slik behandling er ikke lett å svare på, og kilde (2) viser til: “Published evidence on the co-administration of two or more biologics for co-morbidities is lacking and limited to case reports and case series. Although the efficacy of combination biologic therapy may be inferred due to their targets, evidence to support this is lacking; and there may be risk of interactions and additive adverse effects.”

Teoretiske betraktninger og kjennskap til hvordan disse biologiske legemidlene metaboliseres og elimineres tilsier liten risiko for farmakokinetiske interaksjoner. Farmakodynamiske interaksjoner kan imidlertid ikke utelukkes, da det er et kompleks samspill mellom de ulike inflammasjonsmediatorene i kroppen (1).

JAK-hemmere som f.eks. Rinvoq (upadacitinib) har både atopisk dermatitt og Crohns sykdom som indikasjon, og utvidet produktomtale (3) viser til:

«Kombinasjon med andre potente immunsupprimerende legemidler, slik som azatioprin, 6-merkaptopurin, ciklosporin, takrolimus og biologiske DMARDs eller andre JAK-hemmere, har ikke blitt undersøkt i kliniske studier, og kombinasjon anbefales ikke da en risiko for additiv immunsuppresjon ikke kan utelukkes.»

Et poeng i kilde (2) er å finne ut om monoterapi kan brukes i stedet for kombinasjoner. Se ovenfor for f.eks. upadacitinib, og dette legemiddelet er brukt vellykket hos en pasient med atopisk dermatitt og ulcerøs kolitt (4)

Xolair (omalizumab) og Dupixent (dupilumab) metaboliseres som antistoff (og ikke som småmolekylære, tradisjonelle legemidler), mens f.eks. upadacitinib metaboliseres av CYP3A4 med mindre bidrag fra CYP2D6. Her bør man unngå tradisjonelle legemidler som hemmer eller induserer CYP3A4, og eventuelt justere dose (3). Dupilumab er i en liten studie vist å være trygg ved atopisk dermatitt og inflammatorisk tarmsykdom (5), og dette legemiddelet er også forsøkt (off-label) ved kronisk urtikaria (6).

Kan legemiddelbehandling forenkles på tross av tre komorbide lidelser?

Referenser:
  1. RELIS database 2022; spm.nr. 7119, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  2. Combination use of Biologics for Different Co-morbidities. https://view.officeapps.live.com/op/view.aspx?src=https%3A%2F%2Fwww.sps.nhs.uk%2Fwp-content%2Fuploads%2F2021%2F08%2FCombination-use-of-biologics-for-different-co-morbidities-RMOC-Regional-Advisory-St Atopic Dermatitis and Ulcerative Colitis Successfully Treated with Upadacitinibatement-V1-July21.docx&wdOrigin=BROWSELINK. Besøkt 2. mai 2023.
  3. SPC. Rinvoc. https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/rinvoq-epar-product-information_no.pdf. Besøkt 2. mai 2023.
  4. Grieco T, Caviglia M et al. Atopic Dermatitis and Ulcerative Colitis Successfully Treated with Upadacitinib. Medicina 2023, 59(3), 542; https://doi.org/10.3390/medicina59030542.
  5. Spencer EA, Dolinger MT et al. A Single-Center Experience with Dupilumab for Atopic or Psoriasiform Dermatitis in Patients with Inflammatory Bowel Disease. Dig Dis Sci 2023; 68(4): 1121-1124.
  6. Muñoz-Bellido FJ, Moreno E et al. Dupilumab: A Review of Present Indications and Off-Label Uses. J Investig Allergol Clin Immunol 2022; 32(2): 97-115.