Isotretinoin og depresjon
Fråga: Undertegnede har jobbet siste 7 år som barne og ungdomspsykiater, og har sett flere tilfeller med utvikling av alvorlige psykiske symptomer en tid etter isotreninbehandling, og uten at vi har funnet eksterne faktorer som har gitt signifikant forklaringsverdi.
En ung dame gikk gradvis inn i en depresjon med psykotisk karakter, da hennes alder var 14 og en annen har vist veldig vanskelig regulerbare adferdskarakteristika med panikkangst og spm. om realitetsbrist, begge etter ca 4 mnd. med velykket isotreonin behandling.
Den siste var en jente som gikk inn i hallusinasjoner av nært psykotisk preg, uten at vi forsto dette godt ut fra bakgrunn og rammer rundt henne. Alle 3 var ca 14-15 år og har vært vanskelige både å forstå og å behandle.
Har ikke funnet klare svar i RELIS database, men psykiske bivirkninger av isotreonin er rapportert. Har RELIS mer info å dele? De to førstnevnte pasienter er under aktiv behandling hos psykiater i desse dager, den sist behandles ved ved sengepost for ungdom ved et BUP.
Svar: Vedlagt en grundig oversiktsartikkel fra 2021 (1). Alvorlige psykiske bivirkninger av isotretinoin er sjeldent, men depresjon, selvmordstanker, selvmord, mani, angst, impulsivitet, emosjonell labilitet, vold, aggresjon og psykose er rapportert (1). Det hevdes at isotretinoin er blant topp 5 av legemidler assosiert med depresjon (1). Men akne er utbredt, og ungdom med mer alvorlig akne vil jo være disponert for psykiske plager uavhengig av behandling, og starten av puberteten er gjerne forbundet med sårbarhet og oppmerksomhet om selvbilde.
Bremner hevder, tross at dokumentasjon er basert på en rekke kasusbeskrivelser, at enkelte pasienter (av forskjellige årsaker) er disponert for slike legemiddelbivirkninger. Dokumentasjonen som foreligger har eksempler på tidsmessig sammenheng, dose-respons, og dechallenge/rechallenge (1).
Dette peker på behov for individualisering av behandling hos pasienter som er disponert (psykiske plager for behandling av akne) eller psykiske plager etter oppstart. Dette med tanke på at enkelte pasienter ønsker å kontinuere isotretinoin på tross av mistenkte bivirkninger på bakgrunn av alvorlig akne.
Isotretinoin krysser blod-hjerne barrieren, og modulering av serotonin og dopamin er foreslått (2). Det er vist at flere personer som har rapportert depresjon etter inntak av isotretinoin har hatt disponerende faktorer for psykiske lidelser (før behandling (2).
Utvidet produktomtale (3) viser til følgende: «Psykiatriske lidelser Depresjon, forverret depresjon, angst, aggressive tendenser, stemningsforandringer, psykotiske symptomer og svært sjeldent selvmordstanker, selvmordsforsøk og selvmord er rapportert hos pasienter som er behandlet med isotretinoin (se pkt. 4.8). Spesiell forsiktighet må utvises hos pasienter med tidligere depresjon, og alle pasienter bør undersøkes for tegn på depresjon og henvises til egnet behandling om nødvendig. Seponering av isotretinoin kan være utilstrekkelig for å lindre symptomene, og derfor kan det være nødvendig med ytterligere psykiatrisk eller psykologisk vurdering.»
En kilde peker på metodologiske problemer når man har forsøkt å studere assosiasjon mellom isotretinoin og nevropsykiatriske bivirkninger (4). Forfatterene undersøkte f.eks. en slik assosiasjon over et år hos 30 866 pasienter (fra database) mellom 12-27 år i perioden 2013-2019. De fant en klar sammenheng mellom alvorlighetsgrad av akne (grad av behandlingsresistens) og nevropsykiatriske effekter, men ingen uavhengig effekt av isotretinoin.
Legemiddelet hadde følgelig ikke noen additiv risk i forhold til f.eks. perorale antibiotika (for akne) (4). Faktisk fant man at behandling med sistnevnte gav høyest risiko for ikke-fatal selvskading (4).
Gitt det som er beskrevet ovenfor vil uansett forsøk med doseendring, forbigående eller permant seponering, og evt kontinuasjon med isotretinoin i tillegg til psykofarmaka være aktuelt hos individuelle pasienter som ledd i bivirkningsdiagnostikk. Det finnes foreløpig ingen god kliniske parameter eller biomarkører for å predikere hvilke pasienter som opplever psykiske effekter assosiert med isotretionin. Kilde 5 oppsummer dagens kunnskap om problemstillingen (5).
Referenser:- Bremner JD. Isotretinoin and neuropsychiatric side effects: Continued vigilance is needed. Journal of Affective Disorders Reports 2021; 6: 100230.
- Ludot M, Mouchabac S, Ferreri F. Inter-relationships between isotretinoin treatment and psychiatric disorders: depression, bipolar disorder, anxiety, psychosis and suicide risks. World J Psychiatry. 2015; 5(2): 222-7.
- SPC. Isotretinoin Orifarm 20 mg kapsler, myke. https://www.legemiddelsok.no/_layouts/15/Preparatomtaler/Spc/07-5311.pdf. 3. oktober 2022.
- Paljarvi T, McPherson T et al. Isotretinoin and adverse neuropsychiatric outcomes:retrospective cohort study using routine data. British Journal of Dermatology 2022; 187: 64–72.
- Ravencroft J, Eichenfield L. Isotretinoin does not contribute to increased neuropsychiatric risk in the overall acne population, but risk management during treatment remains essential. British Journal of Dermatology 2022; 187 (Issue 1): 8–9.