Vedvarende diplopi etter bruk av gabapentin og pregabalin
Fråga: Spørsmålet gjelder pasient med mon- og binokulær diplopi som debuterte etter reseksjon av medullær tumor, med klar forverring etter oppstart med gabapentin (Neurontin) to dager postoperativt. Pasienten anga mon- og binokulær diplopi, og det ble konkludert som sannsynlig betinget i legemiddelbruk (gabapentin) ved undersøkelse hos øyelege. Gabapentin ble nedtrappet og seponert, total behandlingstid under en måned. Pregabalin (Lyrica) ble startet opp, og det forekom ingen sikker forverring av diplopi etter oppstart med pregabalin. Pregabalin ble benyttet i omtrent et halvt år, men seponert for 3 måneder og pasienten beklager fremdeles på diplopi. Er det mulig at diplopi etter bruk av gabapentin/pregabalin vedvarer så lenge etter seponering? Spørsmål fra øyelege.
Sammanfattning: Diplopi er oppgitt som en vanlig bivirkning i preparatomtalene (SPC) for både gabapentin og pregabalin, og tilsvarende frekvens av diplopi er gjenfunnet i kliniske studier. Hos den aktuelle pasienten kan vi ikke utelukke at gabapentin og/eller pregabalin har forverret og medvirket til diplopi, men vi har ikke funnet studier som har beskrevet om diplopi er en reversibel eller irreversibel bivirkning. Andre årsaker til diplopi hos pasienten bør vurderes.
Svar: Diplopi er blant kjente bivirkninger ved bruk av ulike antiepileptika, både ved bruk av gabapentin (Neurontin) og pregabalin (Lyrica) (1).
Dobbeltsyn oppgitt som en vanlig bivirkning i preparatomtalen (SPC) til både gabapentin (Neurontin) og pregabailin (Lyrica), det vil si at den oppsto hos mellom 1 av 10 til 1 av 100 pasienter i de kliniske studiene (2a-b). I preparatomtalen til pregabalin er det oppgitt at bivirkningene er basert på studier med over 8900 pasienter eksponert for pregabalin, der over 5600 var i dobbeltblindede, placebokontrollerte studier (2b). En metaanalyse som spesifikt undersøkte forekomsten av diplopi både ved bruk av gabapentin og pregabalin, fant høyest forekomst ved bruk av pregabalin sammenlignet med gabapentin (1).
En annen systematisk oversikt og metaanalyse som undersøkte bivirkninger ved bruk av pregabalin fant at forekomsten av diplopi var doseavhengig, og først signifikant ved doser på/over 600 mg/døgn. Forfatterne diskuterer at bivirkninger som diplopi trolig oppstår som følge av dysfunksjon av hjernestammen. Dette knyttes trolig til at både pregabalin og gabapentin begge utøver effekter ved å bindes til en subenhet (α2-δ-protein) på spenningskontrollerte kalsiumkanaler i sentralnervesystemet, slik at utskillelsen av flere kalsiumavhengige nevrotransmittere reduseres. Disse kanalene uttrykkes i størst grad i cerebellum og hippocampus, og dysfunksjon eller nedsatt aktivitet for disse kanalene har også blitt knyttet til ataksi og kognitiv svikt (3).
Generelt sett er det vanskelig å finne litteratur på bivirkninger som har vedvart etter seponering av legemidler, og vi har heller ikke funnet studier som har beskrevet om diplopi gikk over eller vedvarte etter seponering av gabapentin og pregabalin. I Verdens helseorganisasjon (WHO) sin bivirkningsdatabase, finner vi eksempler på bivirkningsmeldinger der diplopi mistenkt utløst av pregabalin eller gabapentin både har gått tilbake og vedvart etter seponering (4). Disse rapportene kan likevel ikke brukes til å vurdere hva som er sannsynlig å forvente. Årsaken er at innrapporteringene baserer seg på spontanrapportering, og opplysninger om bruk av andre legemidler eller andre forhold som kan påvirke sykdoms- og bivirkningsbildet er ofte mangelfullt i dette materialet.
Hos den aktuelle pasienten debuterte diplopi etter reseksjon av medullær tumor, med forverring etter oppstart av gabapentin. Ingen sikker forverring forekom etter oppstart av pregabalin, men vedvarende diplopi, også etter seponering av begge legemidlene. Det er beskrevet tidsmessig relasjon mellom oppstart av gabapentin og forverring av diplopi, men vi kan ikke utelukke at det naturlige forløpet uten oppstart av legemiddel hadde vært tilsvarende. Vi anbefaler at man vurderer andre årsaker, som residiv av tumor og/eller postoperative forandringer som medvirkende årsak til manglende bedring etter seponering av legemidlene.
Referenser:- Han H, Qu W et al. Effect of second-generation antiepileptic drugs on diplopia: a meta-analysis of placebo-controlled studies. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2012;32(4):557-562.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Neurontin b) Lyrica https://www.legemiddelsok.no/ (Søk: 16. juni 2023)
- Zaccara G, Gangemi P et al. The adverse event profile of pregabalin: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Epilepsia. 2011;52(4):826-36.
- Verdens Helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 15. juni 2023).