Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Pausering av acetylsalicylsyre (ASA) og risiko for trombose



Fråga: Øker seponering av acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg i forbindelse med operative inngrep risikoen for trombose mer enn forventelig i en «rebound»-form? Indikasjon for behandling er pasienter med hjertesykdom. Spørsmål fra en fastlege.

Sammanfattning: Pausering av ASA er sjeldent indisert ved operative inngrep, men må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Man har sett økt trombosetendens i en periode etter seponering av ASA, og rebound trombose diskuteres som mulig forklaring. Dersom behandlingspause er indisert ved operasjon tenderer nyere litteratur å anbefale behandlingspause på 3-7 dager, noe som teoretisk burde minimere risikoen for en rebound effekt.

Svar: Risiko ved seponering av acetylsalicylsyre (ASA)
Acetylsalicylsyre (ASA) har halveringstid på cirka 15 minutter, men hemmingen av ASA på trombocyttens aggregasjonsevne er irreversibel (1). Den antitrombotiske effekten av ASA vil derfor være vedvarende hos de affiserte trombocyttene i hele deres levetid (9-10 dager) (2), men i takt med nyproduksjon av funksjonsdyktige trombocytter vil den antitrombotiske effekten forventes å avta i løpet av den perioden.

Studier har vist en økt tendens til akutte tromboemboliske hendelser etter seponering av langvarig ASA-behandling, særlig i perioden mellom 1 og 4 uker etter seponering (3-7). Et forbigående «rebound»-fenomen diskuteres som mulig forklaring til dette. Eksperimentelle studier, observasjonelle data og studier på dyr har nemlig indikert at seponering av ASA kan være assosiert med en klinisk og biokjemisk forbigående pro-trombotisk tilstand (3-7). Dette kan være en mulig forklaring til at nyere litteratur har tendens til å anbefale ingen, eller kort, behandlingspause med ASA før operative inngrep.

Håndtering av behandling med langvarig lavdose ASA og operative inngrep
Behandling med ASA i lavdose er forbundet med økt relativ, men lav absolutt, risiko for alvorlig blødning. Det vanligste blødningsfenomenet som oppstår under ASA-behandling er ikke-fatal gastrointestinal blødning. I tabell 1 i avsnittet om behandling med ASA og blødningsrisiko på UpToDate er risikoen for akutt hjerteinfarkt (AMI), slag og alvorlig ekstrakraniell blødning med og uten behandling med ASA anført for forskjellige risikogrupper (8).

Anbefalinger om eventuell seponering av ASA ved operative inngrep varierer med indikasjon for behandlingen og med type inngrep som skal gjennomføres. I dag anbefales generelt ikke pausering av ASA ved de fleste operative inngrep med mindre risikoen for blødning overstiger risikoen for trombose (9-15). I en ny europeisk veileder «2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery” anbefales å fortsette langvarig ASA-behandling perioperativt etter individuell risikovurdering som tilsier at dette er forsvarlig. For pasienter hvor man mistenker vanskelig opprettholdt hemostase, eller ved høyrisikoinngrep når det gjelder blødning, anbefales 3 respektive 7 dagers preoperativ behandlingspause med ASA i veilederen (15). Når det gjelder noen kardiovaskulære inngrep finnes mer utførlige studier og således separate anbefalinger som listes på UpToDate (10).

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).
  2. Laboratoriehåndbok (SSHF). Trombocytter. Medisinsk biokjemi (nasjonal). Tilgjengelig: https://metodebok.no/. (Sist oppdatert: 21. september 2021).
  3. Maulaz AB, Bezerra DC et al. Effect of discontinuing aspirin therapy on the risk of brain ischemic stroke. Arch Neurol. 2005; 62(8): 1217-20.
  4. Patel PA, Fleisher LA. Aspirin, clopidogrel, and the surgeon. 2014; 48: 211-22.
  5. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M et al. A systematic review and meta-analysis on the hazards of discontinuing or not adhering to aspirin among 50,279 patients at risk for coronary artery disease. 2006; 27(22): 2667-74.
  6. Burger W, Chemnitius JM et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. 2005; 257(5): 399-414.
  7. Sundström J, Hedberg J et al. Low-Dose Aspirin Discontinuation and Risk of Cardiovascular Events: A Swedish Nationwide, Population-Based Cohort Study. Circulation. 2017; 136(13): 1183-1192.
  8. Spencer, FA et al. Aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer. Version 62.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. juni 2022).
  9. Giverhaug, T et al. Seponering av platehemmere og antikoagulantia før kirurgi. Utposten 2020; 49(3): 50-1.
  10. Muluk, V. Perioperative medication management. Version 81.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20. januar 2023).
  11. Douketis JD, Spyropoulos AC et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: An american college of chest physicians clinical practice guideline. Chest. 2022; 162(5): e207-e243.
  12. Perioperativ regulering av antitrombotisk behandling. Retningslinje. Dansk selskab for trombose og hæmostase 2016. Tilgjengelig: https://www.dsth.dk/pdf/PRAB_2016_WEB.pdf
  13. E-håndboken OUS, “OPR - Seponering av blodfortynnende før operasjon ved ORA». Dokument-ID 132483. (Lest: 24. juli 2023).
  14. Moster M, Bolliger D. Perioperative guidelines on antiplatelet and anticoagulant agents: 2022 update. 2022(12): 286-296. doi: 10.1007/s40140-021-00511-z.
  15. Halvorsen S, Mehilli J et al; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. 2022; 43(39): 3826-3924.