Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Blødningsrisiko ved samtidig bruk av acetylsalisylsyre og omega-3-fettsyrer



Fråga: Kan en pasient som tar lavdose acetylsalisylsyre (Albyl-E 75 mg daglig) ta inntil 2 gram omega-3 (fiskeolje kapsler) daglig? Vil dette øke blødningsrisikoen? Spørsmålsstiller viser til at det finnes flere RELIS-utredninger om dette temaet, men finner ikke et tydelig svar.

Svar: OPPSUMMERING Etter vår vurdering kan en dosering på 2 gram omega-3-fettsyrer daglig brukes ved samtidig behandling med lavdose acetylsalisylsyre. Blødningstiden kan potensielt bli forlenget ved kombinasjon av acetylsalisylsyre og høye doser omega-3-fettsyrer, eksempelvis over 4–6 gram daglig, men det foreligger ingen dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser. Pasienten bør uansett monitoreres med tanke på mulige blødninger, som ellers ved behandling med platehemmere.

BAKGRUNN
Som spørsmålsstiller påpeker, har RELIS sett på lignende problemstillinger flere ganger tidligere. Flere utredninger er av eldre dato. Den nyeste databasesaken er basert på mest mulig oppdatert litteratur, og vi viser til denne for bakgrunnsinformasjon (1). Vi har ved søk ikke funnet ny litteratur som endrer vurderingene i denne saken.

Dosering av omega-3-fettsyrer ved samtidig behandling med acetylsalisylsyre (ASA)
Vi har gjort et oppdatert søk i interaksjonsdatabaser. Omega-3-fettsyrer er beskrevet å kunne gi en mulig økt blødningsrisiko ved bruk i kombinasjon med platehemmere, men det foreligger ikke dokumentasjon på at dette har kliniske konsekvenser (2, 3). Omega-3-fettsyrene eikosapentaensyre (EPA) og dokosaheksaensyre (DHA) har noe platehemmende effekt, og kan forlenge blødningstiden. Eksakt mekanisme er ikke sikkert etablert, men den platehemmende effekten antas å kunne være additiv ved samtidig bruk med andre platehemmere. Blødningstidene kan bli økt, spesielt ved høye doser av omega-3-fettsyrer (3). En enkelt database oppgir at kombinasjonen bør brukes med forsiktighet, og at pasienter bør monitoreres med tanke på den teoretiske muligheten for økte blødninger, uten at det skilles på ulike doseringer av omega-3-fettsyrer (4). Det er ikke oppgitt doseringsanbefalinger av omega-3-fettsyrer i noen av interaksjonsdatabasene.

Vi bemerker at flere andre interaksjonsdatabaser ikke gir treff ved søk på denne kombinasjonen. Vi kjenner imidlertid ikke til om bakgrunnen for dette er at interaksjonen er kjent og vurdert som ikke klinisk relevant, eller om databasene ikke har oppdatert informasjon om kombinasjonen.

Det amerikanske oppslagsverket UpToDate angir at doser på inntil 4 gram fiskeolje per dag ikke gir økt blødningsrisiko av klinisk betydning. Høye doser med EPA (3–15 g daglig) gir økt blødningstid, men dette er ikke assosiert med høyere rater av blødning av klinisk betydning. Samtidig behandling med platehemmere er ikke omtalt (5).

Litteraturen innen feltet er generelt vanskelig å vurdere grunnet varierende studiedesign, ulike doser benyttet med både acetylsalisylsyre (ASA) og omega-3-fettsyrer, samt ulik sammensetning av omega-3-fettsyrer i preparatene.

En metaanalyse fra 2020 som undersøkte omega-3-fettsyrer brukt til primær- og sekundærforebygging av kardiovaskulær sykdom oppsummerte at det er et for svakt evidensgrunnlag til å konkludere med tanke på mulige effekter på blødning, men fant en mulig lett økt blødningsrisiko (6). En nyere metaanalyse som undersøkte effekten av omega-3-fettsyrer på kardiovaskulære utfall fant ikke en økt blødningsrisiko ved bruk av omega-3-fettsyrer. Bruk av EPA i monoterapi var assosiert med høyere blødningsrisiko sammenlignet med kontrollgruppen, men evidensgrunnlaget var svakt (7). Ingen av disse studiene omtaler samtidig behandling med ASA.

En oversiktsartikkel som omtaler omega-3-fettsyrer brukt i kombinasjon med ASA ved kardiovaskulær sykdom og kolorektalt adenom, viser til flere studier der kombinasjonen ikke var assosiert med økt risiko for blødninger sammenlignet med placebo. I disse studiene ble lavdose ASA (75–100 mg daglig) brukt, i kombinasjon med 1–4 gram omega-3-fettsyrer (8).

Vi kjenner ikke til pasientens indikasjon for behandling med omega-3-fettsyrer i de angitte dosene. I preparatomtalen til Omacor, et triglyseridsenkende legemiddel bestående av EPA og DHA, er det oppgitt at pasienter som behandles med antikoagulasjonsmidler må monitoreres og dosen justeres om nødvendig, ved høye doser som for eksempel 4–6 g daglig (9). I preparatomtalen til Albyl-E er det ikke angitt forsiktighetsregler eller mulige interaksjoner knyttet til samtidig bruk av omega-3-fettsyrer (10).

Referenser:
  1. RELIS database 2021; spm.nr. 6630, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).
  2. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. https://www.legemiddelsok.no/sider/Interaksjoner.aspx (Søk: 6. september 2023).
  3. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 6. september 2023).
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 6. september 2023).
  5. Mozaffarian D. Fish oil: Physiologic effects and administration. Version 74.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. desember 2021).
  6. Abdelhamid AS, Brown TJ et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2020; 3(3): CD003177.
  7. Khan SU, Lone AN et al. Effect of omega-3 fatty acids on cardiovascular outcomes: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021 Jul 8; 38:100997.
  8. Wang IE, Yi S et al. Aspirin and omega-3 polyunsaturated fatty acid use and their interaction in cardiovascular diseases and colorectal adenomas. Nutr Res Rev. 2022 Dec; 35(2): 295-307.
  9. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Omacor. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. mars 2020).
  10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. https://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 31. juli 2021).