Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Terbinafin og redusert nyrefunksjon



Fråga: Spørsmål fra hudlege om behandling med terbinafin-tabletter (Lamisil) til pasient med betydelig redusert nyrefunksjon (eGFR 25). Pasienten er immunsupprimert og har fått neglesopp. Finnes det noe alternativ til behandling med terbinafin-tabletter, eller finnes det noe dokumentasjon på redusert dosering av terbinafin hos pasienter med betydelig redusert nyresvikt?

Sammanfattning: Terbinafin-tabletter er førstevalg i behandling av neglesopp. Flere kilder omtaler at terbinafin kan brukes av pasienter med nedsatt nyrefunksjon i redusert dose, men det er lite studier som underbygger dette. Legemiddelhåndboken og Renbase er samstemte i at terbinafin kan gis i redusert dose på 50 % til pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon. Vi antar de baserer dette på hvordan terbinafin metaboliseres og utskilles fra kroppen. Ved behandling med terbinafin-tabletter til pasienter med redusert nyrefunksjon legges det vekt på at pasienten skal monitoreres regelmessig. For noen pasienter kan det være aktuelt med andre antimykotika som itrakonazol eller lokalbehandling med medisinsk neglelakk i stedet.

Svar: Neglesopp og immunsupprimerte pasienter
Den norske legeforenings kampanje «Gjør kloke valg» har fokus på at immunsupprimerte pasienter er særlig utsatt for residiv av neglesopp og at målet bør være symptomlindring og lokalbehandling av neglesoppen (1). Oppslagsverket UpToDate anbefaler behandling av neglesopp hos pasienter som er immunsupprimert, ettersom man har større sjanse for bakterielle infeksjoner i bløtvev. Forfatterne legger vekt på at førstelinjebehandling av mild til moderat neglesopp inkluderer både terbinafin-tabletter og lokalbehandling med medisinsk neglelakk. Det trekkes frem at systemisk behandling har vist seg å være mer effektiv enn lokalbehandling, men lokalbehandling kan være foretrukket dersom pasienten ikke kan bruke systemisk behandling på grunn av sykdom, legemiddelinteraksjoner eller om pasienten selv ikke ønsker det. For moderat til alvorlig neglesopp viser forfatterne til terbinafin som førstelinjebehandling (2).

Terbinafin og redusert nyrefunksjon
Terbinafin metaboliseres raskt og i stor utstrekning av leverenzymer og det er ikke identifisert noen metabolitter av terbinafin med antimykotisk aktivitet (3, 4). Metabolitter av terbinafin utskilles renalt, og ca. 70 % av dosen gjenfinnes i urin (4). Det er ikke observert klinisk relevante, aldersavhengige endringer av terbinafin sin farmakokinetikk. Enkeltdose av farmakokinetiske studier i pasienter med nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance <50 ml/min) eller preeksisterende leversykdom har vist at terbinafin clearance kan bli redusert med cirka 50 % (3).

Legemiddelhåndboken angir at terbinafin-dosen skal halveres ved moderat nedsatt nyrefunksjon, og foreslår dosering annenhver dag til slike pasienter (5). Et finsk oppslagsverk foreslår dosereduksjon på 50 % for alle stadier av redusert nyrefunksjon, men dette er ikke basert på faktiske studier (6). Vi antar at de baserer vurderingen sin på at terbinafin metaboliseres i stor utstrekning uten forekomst av aktive metabolitter (3, 4), og at dette sannsynliggjør redusert risiko for økt effekt og forlenget virketid ved bruk av terbinafin til pasienter med redusert nyrefunksjon. Søk i PubMed viser få treff på dosering av terbinafin til pasienter med redusert nyrefunksjon. I to artikler som omtaler dette er det konsensus om at terbinafin kan gis til pasienter med redusert nyrefunksjon, men de fraråder bruk hos pasienter med nyresvikt (7, 8). Det legges vekt på at pasienten skal monitoreres regelmessig for bivirkninger og at dosen terbinafin skal justeres deretter (7).

Andre behandlingsalternativer ved redusert nyrefunksjon
Ved behov for systemisk behandling av neglesopp der terbinafin ikke er aktuelt, kan itrakonazol prøves, men denne skal være noe mindre effektiv enn terbinafin (2, 9-10). Itrakonazol er godkjent i Norge for behandling av candidavaginitt resistent mot lokalbehandling, og behandling mot neglesopp vil være utenfor godkjent indikasjon. I tillegg bør en være bevisst at itrakonazol har klinisk relevante interaksjoner med flere andre legemidler (11).

Ifølge oppslagsverket Lexicomp er det i utgangspunktet ikke er behov for dosereduksjon for peroralbehandling med itrakonazol ved redusert nyrefunksjon. Behandling skal likevel følges opp med serumkonsentrasjonsmålinger og dosen av itrakonazol skal justeres deretter (12). Legemiddelhåndboken støtter at dosejustering av itrakonazol ved peroral bruk ikke er nødvendig, men kommenterer at biotilgjengeligheten kan være nedsatt ved redusert nyrefunksjon og dermed gi redusert eksponering av legemiddelet (5).

Lokalbehandling med medisinsk neglelakk kan forsøkes når systemisk behandling med terbinafin eller itrakonazol ikke er aktuelt, men behandlingen vil være mindre effektiv (2, 9).

Referenser:
  1. Norsk forening for dermatologi og venerologi. Gjør kloke valg: Unngå systematisk behandling av mistenkt neglesopp uten at soppinfeksjon er bekreftet. https://www.legeforeningen.no/kloke-valg/ (Publisert: 14.desember 2022).
  2. Goldstein AO, Bhatia N. Onychomychosis: Management. Version 15.0. In UpToDate: http://www.uptodate.com/ (Sist oppdatert: 8.september 2022).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Terbinafin. https://legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20. november 2019).
  4. Snow EK, editor. Terbinafine Hydrochloride. The AHFS Drug Information (online). https://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 12.september 2023).
  5. Norsk Legemiddelhåndbok. G3.2 Tabell: Dosering ved nedsatt nyrefunksjon (alfabetisk). https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 8.november 2021).
  6. Renbase- Use of drugs in renal failure. Terbinafin Systemic. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/renbase.home (Søk: 12.september 2023).
  7. Irmie M, Tataru A et al. In vitro susceptibility of dermatophytes isolated from patiens with end-stage renal disease: a case-control study. Mycoses 2014; 57: 129-134. https://doi.org/10.1111/myc.12114
  8. Gaupta A K, Venkataraman M et al. Onychomysosis in Older Adults: Prevalence, Diagnosis and Management. Drug Aging 2022; 39: 191-198. https://doi.org/10.1007/s40266-021-00917-8
  9. Norsk elektronisk legehåndbok (NEL). Neglesopp – tinea unguium. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 29.desember 2022).
  10. Dermatophyte infections – Treatment algorithm. In: BMJ Best practice. https://helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8.november 2022).
  11. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Sporanox. https://legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 20.mars 2023).
  12. Lexicomp in UpToDate. Itraconazole: Drug information. Versjon 501.0. https://helsebiblioteket.no/ (Søk: 13.september 2023).