Frågedatum: 2023-10-19

RELIS database 2023; id.nr. 16391, RELIS Vest

Farmakoterapi ved kronisk insomni

Fråga: Fastlege spør om bruk av legemiddel mot insomni hos pasientar der ein av forskjellige grunnar ikkje har komen i mål med tilrådd behandling. Korleis skal ein behandle pasientar som har nytta benzodiazepiner eller z-hypnotika over lang tid?

Sammanfattning: Langvarig behandling med benzodiazepiner og z-hypnotika er ikkje tilrådd i norske eller europeiske retningslinjer. Det er svak dokumentasjon på effekt utover 2-4 veker. Andre legemiddel mot insomni har òg manglande dokumentasjon på effekt. Ein tilrår ikkje bruk av antidepressiva, antipsykotika eller antihistamin for insomni, med mindre ein samtidig behandlar ein komorbiditet.

Når ein skal avslutte langvarig behandling med hypnotika tilrår ein stabilisering av forbruk og gradvis nedtrapping over tid. Bytte til eit legemiddel med mindre biverknader kan vere aktuelt for å få pasienten med på nedtrapping/seponering.

Svar: RELIS har tidlegare skrevet om medikamentell behandling av insomni, for meir informasjon om utreiing og annan behandling viser vi til denne artikkelen (1).

Førstelinjebehandling i norske, europeiske og amerikanske retningslinjer er kognitiv åtferdsterapi for insomni (2-4). Både norske og europeiske retningslinjer frarår bruk av legemiddel ved kronisk insomni, medan dei amerikanske opnar opp for bruk av z-hypnotika dersom ein ikkje kjem i mål med annan behandling og pasienten har eit sterkt ønske om legemiddelbehandling. Dei amerikanske retningslinjene frarår bruk av dei andre legemidla som er tilgjengelege i Noreg ved kronisk insomni, då effekten og evidensgrunnlaget er for svakt (4). Dei amerikanske retningslinjene har samla fleire metaanalyser og har sett at den samla aukte søvntida ein får av bruk av z-hypnotika er i underkant av 30 minutt ekstra søvn kvar natt (4).

I ein metaanalyse i ein populasjon over 60 år fann ein betre effekt av benzodiazepiner og z-hypnotika enn andre legemiddel for søvn. Dei fann at for å få effekt hos ein pasient måtte dei behandle 13, medan number needed to harm var 6 (5). Ein anna metaanalyse fann kortvarig effekt for z-hypnotika, men ikkje for benzodiazepiner, melatonin eller antidepressiva. Dei konkluderte med at det ikkje er gode nok data til å samanlikne forskjellige legemiddel mot insomni eller for å sei noko om den langvarige effekten (6).

Norske retningslinjer frarår bruk av antidepressiva, antipsykotika eller antihistamin for insomni, med mindre ein samtidig behandlar ein komorbiditet (2).

Nedtrapping/seponering
I ein oversiktsartikkel har ein sett at for benzodiazepiner er gradvis nedtrapping samtidig med kognitiv åtferdsterapi for insomni er meir effektivt enn nedtrapping åleine (7, 8). For zolpidem (Stilnoct) har ein sett forverring av søvnen den natta ein seponerer legemiddelet, men allereie den andre natta var søvnen tilbake til normalen for pasientane (7). Ein har sett at substitusjon til melatonin auker sjansen for å lykkast med nedtrapping og seponering av benzodiazepioner for søvn (7). Forfattarane av nemde oversiktsartikkel tilrår ein dosereduksjon på mellom 10-25 % av vekedosen per veke, dette samstemmer med norske retningslinjer for nedtrapping av benzodiazepiner (9). Eit viktig moment er å trappe ned så sakte at ein ikkje må gå opp igjen i dose.

1. Roland PDH, Frost J. Medikamentell behandling av insomni. Utposten 2018; 47(7/8): 44-6
2. Bjorvatn B, Sivertsen B et al. Nasjonal anbefaling for utredning og behandling av insomni. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. (https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-sovno).
3. Riemann D, Baglioni C et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017 Dec; 26(6): 675-700
4. Sateia MJ, Buysse DJ et al. Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults: An american academy of sleep medicine clinical practice guideline. J Clin Sleep Med 2017;13(2): 307-49.
5. Glass J, Lanctôt KL, et al. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005 Nov; 331(7526): 1169.
6. Wilt TJ, MacDonald R,et al. Pharmacologic treatment of insomnia disorder: An evidence report for a clinical practice guideline by the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016 Jul; 165(2): 103-12.
7. Watson NF, Benca RM, et al. Alliance for Sleep clinical practice guideline on switching or deprescribing hypnotic medications for insomnia. J Clin Med. 2023 Mar; 12(7): 2493
8. Takaesu Y, Utsumi Tet al. Psychosocial intervention for discontinuing benzodiazepine hypnotics in patients with chronic insomnia: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019 Dec; 48: 101214.
9. Helsedirektoratet. Nasjonal faglig veileder vanedannende legemidler – rekvirering og forsvarlighet. (Sist oppdatert: 19. oktober 2021).