Frågedatum: 2023-10-25

RELIS database 2023; id.nr. 16401, RELIS Vest

Erenumab og planlegging av graviditet

Fråga: Spørsmålet gjelder en kvinne som har brukt erenumab (Aimovig) kontinuerlig de siste fire årene og som nå har et barneønske. Hvor lenge må hun være uten erenumab før en konsepsjon for å være sikker at det ikke gir potensielle fosterskader? Spørsmål fra en allmennpraktiker.

Svar: RELIS har tidligere svart på en lignende henvendelse om fremanezumab (Ajovy), og hovedpoengene i denne saken vurderer vi at er overførbare til dette spørsmål om erenumab. Dette blant annet på bakgrunn av at erenumab er en CGRP-hemmer og et IgG-antistoff i likhet med fremanezumab, samt har lik halveringstid på ca. 30 dager (28 dager for erenumab) (1).

RELIS har tidligere svart på seponering av fremanezumab før graviditet (2). Under oppsummeres hovedpoengene i denne saken, samt videre om hva som er kjent for erenumab og graviditet.

Oppsummering av tidligere RELIS-sak (2)
I saken det vises til over ble det vurdert at dersom man vil unngå enhver eksponering for fremanezumab i svangerskapet må legemiddelet seponeres 5 måneder før graviditet. Dette på bakgrunn av halveringstiden for fremanezumab på 30 dager, men utgangspunkt i at det generelt tar omkring 5 halveringstider før et legemiddel kan anses å være ute av kroppen.

Det ble likevel åpnet opp for at det kan gjøres en individuell nytte-risikovurdering hos kvinner med invalidiserende migrene, og der CGRP-hemmere er eneste effektive forebyggende behandlingsalternativ. I slike tilfeller kan en nytte-risikovurdering tale for bruk kortere tid enn 5 måneder før planlagt svangerskap, og eventuelt frem til et erkjent svangerskap (og i noen få tilfeller gjennom svangerskapet). I slike tilfeller må kvinnen få informasjon om mangelfull dokumentasjon på sikkerhet.

Ved erkjent svangerskap ble det anbefalt at fremanezumab seponeres. Dersom en kvinne bruker legemiddelet fram til erkjent svangerskap, vil fosteret bli eksponert i avtakende grad i første halvdel av svangerskapet (gitt at svangerskapet blir erkjent tidlig i 1. trimester). Cirka en måned etter siste injeksjon vil konsentrasjonen være halvert, to måneder etter siste injeksjon vil konsentrasjonen være 25 %, tre måneder etter vil konsentrasjonen være 12,5 % og så videre. Konsentrasjonen i mors blod er således høyest de to første månedene etter siste injeksjon.

IgG-antistoffer som fremanezumab begynner først å passere placenta fra 2. trimester (IgG-antistoffer passerer over placenta via en spesifikk transportmekanisme som trer i kraft fremfor alt i 2. og 3. trimester). Dermed vil man ved en seponering tidlig i 1. trimester forvente å ha ingen eller lav eksponering av foster fram til starten av 2. trimester, et tidspunkt da konsentrasjonen i mors blod altså er betydelig lavere enn initial konsentrasjon.

Dokumentasjon på bruk av erenumab under graviditet
Dokumentasjonen på bruk av erenumab er svært begrenset, i likhet med de andre CGRP-hemmerne (2). Janusinfo, en anerkjent svensk kilde, oppgir at dersom en kvinne blir eksponert for erenumab i tidlig graviditet er den eventuelle risikoøkningen så liten at det ikke er grunn til engstelse (3).

I kliniske studier utført før markedsføring ble 28 tilfeller med eksponering for erenumab under svangerskap rapportert (4). Totalt 8 var «lost to follow up» og 3 med ukjent status. Totalt 10 barn var oppgitt at ble født til termin uten komplikasjoner eller som levende fødte, uten anmerkninger. Ett barn ble oppgitt født med komplikasjoner som følge av at barnet var innlagt fire dager på nyfødtintensiven. Det var ingen rapporter om fosterskader, men 3 tilfeller av elektive aborter, 2 spontanaborter og en prematur fødsel, men uten komplikasjoner (4).

I en nyere analyse publisert i 2023 basert på spontanrapporterte tilfeller til VigiBase, Verdens helseorganisasjons (WHOs) bivirkningsdatabase, ble det funnet til sammen 286 rapporter på mistenkte bivirkninger ved bruk av CGRP-antagonister under svangerskap. Blant disse var det 116 som gjaldt erenumab (5). Det ble ikke identifisert spesifikke mønstre av fødselsdefekter eller toksisitet hos mor, eller observert økning i antall rapporter på spontanabort (sammenliknet med antallet rapporterte spontanaborter blant kvinner i fertil alder i databasen som helhet) (5).

Det er ved søk ellers kun funnet et fåtall andre enkeltstående kasus om bruk av erenumab tett opp til eller under graviditet beskrevet i litteraturen (6, 7).

Det er også en teoretisk bekymring knyttet til om IgG-antistoff som CGRP-hemmere potensielt kan være involvert i blodtrykksreguleringen under svangerskapet og ha betydning for blodtilførsel til morkaken. Lave nivåer av CGRP er vist å være assosiert med pre-eklampsi. Det er rapportert enkeltstående tilfeller av pre-eklampsi blant det fåtall gravide kvinner som har blitt behandlet med blant annet erenumab (3).

Dersom det er mulig for kvinnen å benytte et annet legemiddel enn erenumab som forebyggende behandling mot migreneanfall, er det foretrukne legemiddelet hos gravide som trenger slik behandling propranolol. (2).

VURDERING
Dersom man vil unngå enhver eksponering for erenumab i svangerskapet må legemiddelet seponeres 5 måneder før graviditet.

Hos kvinner med invalidiserende migrene der CGRP-hemmer er eneste effektive forebyggende behandlingsalternativ, kan det gjøres en individuell nytte-risikovurdering. I slike tilfeller kan en nytte-risikovurdering tale for at legemidlet kan brukes videre etter 5 måneder før planlagt svangerskap, og eventuelt frem til et erkjent svangerskap. I slike tilfeller må kvinnen få informasjon om mangelfull dokumentasjon på sikkerhet.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ajovy. www.legemiddelsok.no/ (Lest: 23. oktober 2023)
2. RELIS database 2022; spm.nr. 15848, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
3. Källén K, Winbladh B. Janusmed fosterpåverkan. Erenumab. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedfosterpaverkan/ (Sist oppdatert: 21. oktober 2022).
4. European Medicines Agency (EMA). Ajovy: Assessment report. https.//www.ema.europa.eu/ (Sist oppdatert: 17. april 2019)
5. Noseda R, Bedussi F et al. Safety profile of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene-related peptide system in pregnancy: Updated analysis in VigiBase®. Cephalalgia 2023; 43(4): 3331024231158083.
6. Vig SJ, Garza J et al. The use of erenumab for migraine prophylaxis during pregnancy: A case report and narrative review. Headache 2022; 62(10): 1256-1263.
7. Bonifácio GV, de Carvalho SC et al. Gestational exposure to erenumab-The outcome of three pregnancies. Headache. 2022 Oct;62(9):1218-1221.