Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hvordan bytte fra oksykodon til gabapentin?



Fråga: Fastlegevikar spør for en eldre kvinne med opiodkrevende smerter. Pasienten bruker oksykodon i både langtidsvirkende og hurtigvirkende formulering. Pasienten opplever bivirkninger med trøtthet og skjelvinger, og ønsker selv å bytte legemiddel. Hun har tidligere opplevd lignende bivirkninger ved bruk av morfin. Det er vurdert at gabapentin (Neurontin) kan være et aktuelt alternativ. Hvordan kan pasienten trappe ned oksykodon og trappe opp gabapentin samtidig?

Sammanfattning: Ved nedtrapping av opioider bør en bruke god tid, spesielt når pasienten har brukt legemiddelet over tid. Det kan være lurt å stabilisere forbruket til et fast forbruk før nedtrapping og ta smertestillende etter klokken og ikke etter behov. Tett oppfølging, og gjerne tverrfaglig oppfølging, er vist å være noe mer effektivt for å komme i mål med nedtrapping av vanedannende legemidler.

Siden både oksykodon og gabapentin har en dempende effekt på sentralnervesystemet bør en være forsiktig med bruk samtidig, spesielt hos eldre pasienter, som er mer utsatt for CNS-bivirkninger. Vi vil derfor anbefale en sakte nedtrapping av oksykodon i henhold til nasjonal veileder og en forsiktig opptrapping av gabapentin. Vårt forslag er bare veiledende, vi vil anbefale å lage en plan med pasienten for å sikre best mulig gjennomføring.

Svar: Gabapentin (Neurontin) har indikasjon nevropatiske smerter (1a). Førstevalget for behandling av nevropatiske smerter er trisykliske antidepressiva, noritryptilin (Noritren) eller amitryptilin (Sarotex) (2). Hos eldre må en være ekstra obs på bivirkninger og interaksjoner med andre legemidler. Antiepileptika, gabapentin, eller SNRI, duloksetin (Cymbalta) eller venlafaksin (Efexor) er andrevalget. Det er bare dokumentert smertereduserende effekt for postherpetisk nevralgi og diabetisk nevropati med bruk av gabapentin (2). RELIS har tidligere omtalt nedtrapping av opioider (3, 4).

Vi anbefaler å følge praktisk gjennomføring av nedtrapping av opioider som beskrevet i nasjonal veileder – spesielt «Gjennomføring av nedtrapping» under «Praktisk – slik kan anbefalingen følges» (5). Det finnes ytterligere ressurser tilgjengelig, som trappned.no, som er en nettside utviklet av leger innen rusmedisin (6), og «Tips til nedtrapping av opioider» fra KUPP-kampanjen «Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter» (7).

Før nedtrappingen starter bør forbruket stabiliseres. Legemidlene bør tas til faste klokkeslett fordelt mest mulig likt over døgnet, slik at blodkonsentrasjonen blir jevnest mulig (5-7). Trappned.no foreslår å beregne 1-2 uker der pasienten skal bruke legemidlet etter klokken, ikke etter behov (6). Det amerikanske oppslagsverket UpToDate foreslår å trappe ned på det pasienten bruker og ikke bytte til en annen formulering, og at pasienten kan selv være med og bestemme hvilken formulering pasienten ønsker å trappe ned på først (8).

Det bør settes opp en realistisk plan for nedtrappingen sammen med pasienten, og varigheten av nedtrappingsperioden er mer avhengig av hvor lenge pasienten har hatt et daglig inntak, enn av den aktuelle dosen (6, 7). Det er også viktig at pasienten er med på nedtrappingsplanen og at en ikke trapper opp igjen etter at en har begynt på nedtrappingen. Dersom pasienten synes nedtrappingen går for fort bør en heller holde seg på det nivået heller enn å trappe opp igjen (8).

I Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonells forslag til nedtrapping anbefales det, når opioider har vært brukt i over 4-6 uker, nedtrapping med små dosejusteringer over mange uker (9). Ved langvarig overforbruk og avhengighet kan langsommere nedtrapping være nødvendig. Australske retningslinjer foreslår dosereduksjon på 10-25 % i måneden dersom bruk over lang tid, mer enn 3 måneder (10). I planen under har vi foreslått en dosejustering i uken, dersom dette blir vanskelig for pasienten kan en forlenge hvert trinn med for eksempel 1 eller 2 uker.

Både oksykodon og gabapentin (Neurontin) har CNS-dempende effekter, og kan virke synergistisk (1a-b). Vi vil anbefale en forsiktig opptrapping av gabapentin mens pasienten trapper ned oksykodon. For eksempel opptrapping med 100 mg gabapentin i uken.

Ved kronisk ikke-maligne smerter er ikke-medikamentell behandling en sentral del. Vi vil anbefale å prøve ut ett eller flere tiltak som er foreslått i Norsk Elektronisk Legehåndbok. En tverrfaglig tilnærming ved bruk av andre helsepersonell, som fysioterapeut, psykiatrisk sykepleier, med mer, kan være nyttig (11).

Forslag til titreringsplan:
Uke 1: Oksykodon 55 mg daglig fordelt på 2 doser (eventuelt 40 mg fordelt på 5 mg hurtigvirkende i 3 doser fordelt ut som behovsmedisin)

Uke 2: Oksykodon 50 mg daglig. Gabapentin 100 mg kveld
Uke 3: Oksykodon 45 mg daglig. Gabapentin 100 mg morgen og kveld.
Uke 4: Oksykodon 40 mg daglig. Gabapentin 100 mg morgen, midt på dagen og kveld.
Uke 5: Oksykodon 35 mg daglig. Gabapentin 100 mg morgen, midt på dagen og 200 mg kveld.
Uke 6: Oksykodon 30 mg daglig. Gabapentin 200 mg morgen, 100 mg midt på dagen og 200 mg kveld.
Uke 7: Oksykodon 25 mg daglig. Gabapentin 200 mg morgen, 200 mg midt på dagen og 200 mg kveld.
Uke 8: Oksykodon 20 mg daglig. Gabapentin 200 mg morgen, 200 mg midt på dagen og 300 mg kveld.
Uke 9: Oksykodon 15 mg daglig. Gabapentin 300 mg morgen, 200 mg midt på dagen og 300 mg kveld.
Uke 10: Oksykodon 10 mg daglig. Gabapentin 300 mg x3
Uke 11: Oksykodon 5 mg daglig. Gabapentin 300 mg morgen og midt på dagen, 600 mg kveld
Uke 12: Gabapentin 600 + 300 + 600 mg.

Videre opptrapping av gabapentin til effekt. Dersom manglende effekt må en revurdere behandlingen, eventuelt rådføre seg med en smerteklinikk.

Å holde oversikten over en nedtrappingsplan kan bli vanskelig, spesielt om pasienten bruker flere andre medisiner. Dersom legen vurderer det at pasienten vil ha problemer med å følge nedtrappingsplanen kan det være aktuelt å involvere hjemmesykepleien for hjelp med medisineringen, enten med å legge legemidlene i dosett eller med utlevering. Kommer hjemmesykepleien med legemidlene vil pasienten også få litt tettere oppfølging. Dersom pasienten har full kontroll over alle sine medisiner vil vi fortsatt anbefale dosett for å enklere holde kontroll på nedtrappingen.

Dersom en ikke kommer i mål i primærhelsetjenesten kan en vurdere å henvise til spesialisthelsetjenesten. Hvor en skal henvise kommer an på hva som er hovedproblemet. Viss hovedproblemet er smerter er en smerteklinikk det mest aktuelle, dersom hovedproblemet er å trappe ned på smertestillende legemidler vil avdeling for rusmedisin være det mest aktuelle.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Neurontin (Sist oppdatert: 11. oktober 2023). b) Oxycodone (Sist oppdatert: 22. juni 2023). https://www.legemiddelsok.no/
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Nevropatisk smerte. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 17. november 2020).
  3. RELIS database 2020; spm.nr. 13201, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
  4. RELIS database 2022; spm.nr. 15668, RELIS Vest (www.relis.no)
  5. Helsedirektoratet. Nasjonal veileder Vanedannende legemidler: 8. Opioider. https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/vanedannende-legemidler (Sist faglig oppdatert: 19. oktober 2021).
  6. Stiftelsen Senter for kvalitet i legetjenester (SKIL). https://trappned.no/ (Lest: 19. desember 2023).
  7. KUPP - kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter. Riktigere bruk av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter. https://legemidler.no/wp-content/uploads/2019/09/KUPP-opioider-sidedelt-med-innstikk.pdf (Publisert: juni 2019).
  8. Prisansky AJ, Berna C et al. Opioid tapering for patients with chronic pain. Version 22.0. In: UpToDate. https://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26. mai 2023).
  9. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. G27.10.1 Tabell 1: Forslag til nedtrapping for legemidler som bør trappes ned gradvis før seponering. http://legemiddelhandboka.no/ (Sist endret: 12. april 2021).
  10. NPS Medicinewise. 5 steps to tapering opioids for patients with chronic non-cancer pain. National Prescribing Service. www.nps.org (Publisert 31. januar 2020).
  11. Norsk elektronisk legehåndbok. Kronisk ikke-malign smerte. https://legehandboka.no/ (Sist revidert: 19. oktober 2020).